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1、中国腹部医学影像论坛 黑龙江省龙江县二院影像科张长富 病史 男 68腹痛 黄疸就诊 诊断 胆总管结石并低位胆道梗阻 肝内胆管扩张 胆总管扩张 于胆总管下段见多个类圆形高密度影 CT值约120HU 边缘清晰 胆囊无明显肿大 胰腺管无明显扩张 胆总管结石简介 胆总管结石多位于胆总管的中下段 但随着结石增多 增大和胆总管扩张 结石堆积或上下移动 常累及肝总管 胆总管结石的含义实际上应包括肝总管在内的整个肝外胆管结石 胆总管结石的来源分为原发性和继发性 原发性胆总管结石为原发性胆管结石的组成部分 它可在胆总管中形成 或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管 继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管
2、下降到胆总管 临床表现 胆总管结石的临床表现及病情的轻 重 危 完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染 发作时胆总管结石B超阵发性上腹部绞痛 寒战发热和黄疸三者并存 夏科三联征 是结石阻塞继发胆道感染的典型表现 由于c 胆总管扩张 加之胆囊的收缩 胆总管的蠕动 可使结石移位或排除 一旦梗阻解除 胆汁不流通症状得以缓解 但如胆道感染严重 并发急性梗阻性化脓性胆管炎时 病情发展迅速 近半数病人很快出现烦躁 谵语或嗜睡 昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现 如不及时治疗 常在1 2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡 影像检查 1 X线平片胆总管的原发结石和继发结石 分别是以胆色素和胆固醇为主的混
3、合结石 X线平片不能显示 2 口服或静脉胆道造影胆管的影像浅淡 难以作出准确诊断 3 B型超声波检查虽然价廉无创 对胆囊结石的准确率达98 但因受十二指肠等空腔脏器的影响 对胆总管结石的准确率仅为50 左右 特别对十二指肠后段胆管难以显示 假阳性及假阴性率均较高 4 CT断层扫描CT对胆总管结石的诊断优于B超 准确率可达80 左右 但难以显示胆管系统病理改变和结石数量 大小 分布等状况 5 ERCP和PTC检查均可清晰显示胆管系统的全貌 能比较准确提供肝内外胆管和胆囊结石的大小 数量 位置以及肝内外胆管扩张 狭窄等病理改变状况 是获得术前准确诊断最重要的检查方法 ERCP基本无创 并发症较少
4、PTC为有创 并发症稍多 可根据病人和病变的具体情况选择 一般情况下多选择ERCP检查 6 磁共振胆胰管造影 MRCP 无创 不需造影剂 可以良好显示胆 胰管的管道系统 能显示胆总管内结石 但不如ERCP或PTC的影像清晰 实验室检查 在急性梗阻性胆管炎时主要为白细胞增多和中性粒细胞增加等急性炎症的血液像 血胆红素增高和转氨酶增高等梗阻性黄疸和肝功受损的表现 若较长时间的胆管梗阻 黄疸或短期内反复发作胆管炎肝功明显受损 可出现低蛋白血症和贫血征象 鉴别诊断 1 传染性肝炎患者有传染的接触史 2 胆道蛔虫病患者年龄一般较轻 3 胰头癌患者年龄一般较大 多在50岁以上 并发症状 1 急性化脓性胆管
5、炎是原发性胆管结石最常见的并发症 又称胆道感染 2 胆源性肝脓肿由于肝胆管结石并发感染未能及时手术引流或肝内小肝管结石嵌顿所致化脓性小胆管炎 炎症波及周围组织而形成 3 胆道出血是原发性胆管结石的较严重的并发症 4 胆源性肝硬化是原发性胆管结石的晚期并发症 属于晚期胆道病 5 胆管癌大多数学者认为胆管癌的发生与原发性胆管结石有关 6 胆源性胰腺炎原发性胆管结石合并急性胰腺炎大大少于继发性胆管结石 可能与原发性胆管结石病人大多存在Oddi括约肌呈松弛状态有关 治疗方案 1 经内镜Oddi括约肌切开术或经内镜乳头切开术经内镜Oddi括约肌切开术 endoscopicsphincterotomy E
6、ST 或经内镜乳头切开术 endoscopicpapillectomy EPT 适于数量较少和直径较小的胆总管下段结石 2 开腹胆总管探查取石仍然是治疗胆总管结石的主要手段 3 腹腔镜胆总管探查取石主要适于单纯性胆总管结石 并经术前或术中胆道造影证明确无胆管系统狭窄和肝内胆管多发结石者 4 胆总管下段狭窄 梗阻的处理无论原发性或继发性胆总管结石并胆总管明显扩张者 常有并存胆总管下端狭窄梗阻的可能 术中探查证实胆总管下端明显狭窄 梗阻者 应同时行胆肠内引流术 建立通畅的胆肠通道 1 胆总管十二指肠吻合术 2 胆总管十二指肠间置空肠吻合术 3 胆总管空肠Roux en Y吻合术 4 Oddi括约肌切开成形术 5 中西医结合非手术治疗 相关图片
