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1、处方审核与发药交代 2018年1月 药剂科 严红亮 药师的核心技能 只有掌握这些技能 我们才能够与医生并肩作战 更好地为临床服务 主要内容 案例一 1例不合理处方用药引发的悲剧 服用克拉霉素后的6种死法 案例介绍患者男 67岁 患有心脏病 高血压和糖尿病 长期服用的药物有 地高辛片 硝苯地平缓释片 瑞易宁 格列吡嗪控释片 舒降之 辛伐他汀片 阿司匹林肠溶片 患者3天前因受凉后出现咽喉不适 前来医院就诊 体格检查 T36 5 P78次 分 R20次 分 BP130 70 诊断为咽喉炎 医生开具 克拉霉素分散片 每次0 5g 每12小时一次 医生万万没料到的是 患者用药一周后死亡 最后法院判决院方
2、赔偿患者家属150万元 医生错在哪里 让我们一起来找茬 死法1 死于尖端扭转性室性心动过速所有大环内酯类药物 均有QT间期延长 心室颤动 尖端扭转型室性心动过速等严重不良反应 临床应用中也有心脏病患者服用克拉霉素后死亡率升高的报道 克拉霉素的禁忌症包括某些心脏病 如心律失常 心动过缓 Q T间期延长 缺血性心脏病 充血性心力衰竭等患者禁用 死法2 死于肝功能衰竭口服克拉霉素最常见不良反应是胃肠道不适 头痛和味觉改变等反应 与其它大环内酯类药物一样 克拉霉素也有造成肝功能异常的报告 这种异常可能会很严重 有极少数肝功能衰竭而致死的报道 克拉霉素的常用剂量为一次0 25g 每12小时一次 根据感染
3、的严重程度连用6 14日 严重肝功能损害者 水电解质紊乱患者禁用 本例患者用药剂量偏大 死法3 死于急性肾功能衰竭克拉霉素与钙通道阻滞剂合用可引起急性肾损伤 克拉霉素与硝苯地平之间的药物相互作用是该患者肾功能衰竭最可能的病因 尽管许多研究证明了这种不良反应 但克拉霉素与钙通道阻滞药之间的这种相互作用往往被低估 最近报道的一项大型回顾性队列研究结果发现 服用钙通道阻滞剂的患者同时处方克拉霉素 与住院率和急性肾损伤发生的风险增加2倍有关 与使用地尔硫卓和维拉帕米的患者相比 使用二氢吡啶类CCBs的患者风险最高 硝苯地平尤其具有高风险 死法4 死于严重低血糖磺酰脲类药物 最常见的不良反应是低血糖 老
4、年患者是低血糖反应的易感人群 克拉霉素是肝药酶CYP3A4抑制剂 通过抑制格列吡嗪的代谢 增加其血药浓度 增强其降血糖效应 两药联用可引起严重低血糖 格列吡嗪控释片应整片吞服 不能掰开和碾碎 不被吸收的药片空壳会随粪便排除体外 格列吡嗪控释 缓释制剂每日最大推荐剂量为20mg 普通片剂 胶囊的最大日剂量30mg 死法5 死于横纹肌溶解症他汀类降脂药可引起肌病 表现为肌肉痛 触痛或乏力 并伴随肌酸激酶升高 肌病有时形成横纹肌溶解 伴或不伴继发于肌红蛋白尿的急性肾衰 由此发生致命性事件 克拉霉素与他汀类药物具有相互作用 尤其是与经CYP3A4代谢的他汀类药物 洛伐他汀和辛伐他汀 但是 最近一项大规
5、模不良反应数据统计分析发现 在老年人中同时使用克拉霉素和不经过CYP3A4代谢的他汀 瑞舒伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 同样也有较高的由于急性肾损伤或高钾血症的住院风险以及较高的全因死亡率 死法6 死于地高辛中毒地高辛个体差异大 有效血药浓度范围窄 0 8 2 0ng ml 肾功能不全 老年及虚弱者在常用剂量及血药浓度时就可有中毒反应 需要在血药浓度及心电监测下调整剂量 克拉霉素可清除肠道能灭活地高辛的菌群 因而导致地高辛肠肝循环 可使地高辛血药浓度升高而发生毒性反应 克拉霉素至少应该知道这些事药师 它与他汀类药物有显著的药物相互作用 尤其是洛伐他汀和辛伐他汀 它与钙通道阻滞剂CCBs有显著的药
6、物相互作用 尤其是硝苯地平 它与降糖药有显著的药物相互作用 尤其是磺酰脲类 它与西沙必利 匹莫齐特 华法林 三唑仑 咪达唑仑 麦角生物碱 齐多夫定 环孢素 已报道克拉霉素有82种显著的药物相互作用 医生 当有使用大环内酯类药物的指征时 从药物相互作用的角度讲 阿奇霉素更为安全 案例二 1例发药交待不足引发的悲剧 一粒 泡腾片 4月27日晚10点多 小牧浩 化名 因为感冒发烧 在一家省级医院挂吊针 除了输液 医生还配了两盒药 娃娃宁泡腾片 1盒 药盒上有一张医院贴的服用标签 上面写着 口服 柴黄颗粒 1盒 服用标签上写着 冲服 输完液后 坐在输液室里的母亲心疼地看着孩子 吃药吧 吃完药宝宝就好了
7、 小家伙似懂非懂地由母亲掰开嘴 母亲从标明 口服 的 娃娃宁泡腾片 盒子里拿出一粒直径约6毫米的药丸 塞进宝宝嘴巴 嘴巴张开 再喝点水下去 母亲在喂完药后 习惯性地轻轻拍打着孩子 过了10多秒钟 孩子的手脚突然抖动起来 紧接着开始剧烈地咳嗽 嘴边也慢慢变成了青色 看着儿子表情异常 摇晃他的身体也没有反应 年轻的母亲一下子懵了 当时就感觉他肯定是噎着了 这突如其来的意外让年轻母亲变得十分紧张 手足无措 在一旁的孩子父亲牧华还算清醒 立即抱起孩子喊来医生 用力拍打背部 催吐 很多方法试过后 小牧浩的症状还是没能得到解决 而此时 孩子的心跳和呼吸都已经十分微弱 被送进抢救室进行手术 切开气管后 医生
8、终于取出已经化为一摊水的泡腾片残迹 一直折腾到28日清晨 但小牧浩还得继续留在监护病房观察 原本以为东西取出后 儿子总该脱离危险了 可当天下午 仿佛晴天霹雳 医院发出通知 牧浩因脑部缺氧时间过长 抢救无效死亡 一般来讲 泡腾片都是需要放入水中冲服的 适用于儿童 老年人以及吞服药丸困难的患者 但如果直接放入口中 就需要特别小心 特别是对小孩子 因为这类药片在化解时需要大量水 而且同时会产生大量二氧化碳 如果孩子在服用时 药片进入喉咙 会将周围的水分都吸收过来 再产生二氧化碳 很容易导致儿童窒息 这个悲剧带给我们很多思考 如果 牧浩的父母在给孩子喂药前仔细看了说明书 如果 药房工作人员标明 冲服
9、而不是 口服 没有那么多如果 悲剧已经发生 18个月的鲜活小生命 就因为一次本不该发生的意外而消失了 沉痛 服用泡腾片要注意几点 1 要现喝现泡 放置过久 溶解于水中的药物会因氧化而失效 2 水温不能超过80摄氏度 水温过高会使药物有效成分部分或全部失效 3 不能用茶水或饮料泡服 因为会产生化学反应 生成有害的物质 4 儿童要在家长的看护下服用 切莫让儿童自行服用 5 严禁直接口服或含服 6 本品保管中密闭不严 受热或受潮 泡服时会出现不溶物 沉淀 絮状物等 不宜再服用 药师的舞台越来越宽广 从原来的比 卖 药到如今比 指导 用药 包括指导监督医生用药 指导服务患者用药 并指导和参与专家诊治疑
10、难病例 药师在医疗过程中的作用和地位将更加凸显 他们的核心技能包括处方审核 处方调配 发药交代 用药咨询 临床药学服务 不良反应监测 精准化用药等方面 药师 安全用药的参与者 合理用药的守门人 药师的转型之路就在脚下 药师的春天就在身边 对我们医院药房药师而言就是要做好 审方和发药交待审方 发药交待很重要 细节决定成败 药师审核处方 用药医嘱单 的重要性 是医疗卫生法规赋予医院药师的神圣职责是医院药事管理的核心工作是医院药学学科建设最基础 最日常 最重要的内容是保障临床合理用药不可或缺的一道防线是医院药师地位 价值的亮点所在是医改实行药品零差率乃至医药分开倒逼推动必行之路是医院药学服务转型的最
11、佳时机 药师审方的相关法规 处方管理办法 第2 35 36 40 58条 卫生部令第53号2007 2 14 医院处方点评管理规范 第4条 卫生部2010 2 10 医疗机构从业人员行为规范 第35条 卫生部2012 7 18 医疗机构药事管理规定 第17 18 28条 卫医政发 2011 11号 关于做好2012版 国家基本药物目录 实施工作的通知 第8条 卫药政发 2013 16号 全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 JCI 国际医疗卫生机构认证联合委员会 论证 将药师审核处方制度的落实列入论证重要内容WHO调查指出 全球的病人有1 3死于不合理用药而不是疾病的本身国内不合理用药占用药患
12、者12 30 药疗事故占医疗事故的30 原因包括 医师 药师 患者 药师审核处方比 处方点评 更重要如果医院有落实处方药师审核的体制 机制 又有一批高水平审核处方的药师 并能认真履行药师审核处方职责 药师审核处方完全可替代 处方点评 事前干预 处方点评 将可作为考核处方审核药师工作质量实行持续改进的手段 事后干预 处方管理办法 第35条 处方审核内容包括 一 规定必须做皮试的药品 处方医师是否注明过敏试验及结果的判定 二 处方用药与临床诊断的相符性 三 剂量 用法的正确性 四 选用剂型与给药途径的合理性 五 是否有重复给药现象 六 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌 七 其它用药不适宜
13、情况 处方审核登记 1 不规范处方 1 1 处方的前记 正文 后记内容缺项 书写不规范或者字迹难以辨认的 1 2 医师签名 签章不规范或者与签名 签章的留样不一致的 1 3 药师未对处方进行适宜性审核的 处方后记的审核 调配 核对 发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名 或者单人值班调剂未执行双签名规定 1 4 新生儿 婴幼儿处方未写明日 月龄的 1 5 西药 中成药与中药饮片未分别开具处方的 1 6 未使用药品规范名称开具处方的 1 7 药品的剂量 规格 数量 单位等书写不规范或不清楚的 1 8 用法 用量使用 遵医嘱 自用 等含糊不清字句的 1 9 处方修改未签名并注明修改日期 或药品超
14、剂量使用未注明原因和再次签名的 1 10 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的 处方审核登记 2 用药不适宜处方 2 1 适应证不适宜的 2 2 遴选的药品不适宜的 2 3 药品剂型或给药途径不适宜的 2 4 无正当理由不首选国家基本药物的 2 5 用法 用量不适宜的 2 6 联合用药不适宜的 2 7 重复给药的 2 8 有配伍禁忌或者不良相互作用的 2 9 其它用药不适宜情况的 处方审核登记 3 出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方 3 1 无适应证用药 3 2 无正当理由开具高价药的 3 3 无正当理由超说明书用药的 3 4 无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的
15、小贴士 1 药师在审方时应按照 四查十对 注意诊断 性别 年龄等信息 必要时应与患者交流其疾病 用药史 过敏史等 结合患者情况对处方药物合理性作出判断 2 使用信息化工具辅助审方 节约时间 减少疏漏 处方管理办法 第三十三条药师应当按照操作规程调剂处方药品 认真审核处方 准确调配药品 正确书写药袋或粘贴标签 注明患者姓名和药品名称 用法 用量 包装 向患者交付药品时 按照药品说明书或者处方用法 进行用药交待与指导 包括每种药品的用法 用量 注意事项等 发药交待 是处方中指导患者合理用药的最后环节 药师应重视发药交待内容和语言的规范性 特别要确认交待效果 发药交待的重点不是 药师说了什么 而是
16、患者明白了什么 交待药物用法 用量 用药时间 交待患者正确使用药物 交待用药注意事项 交待药品贮存条件和方法 发药交待具体内容 良好发药交待的成效 拜新同的 整吃整排 现象 案例1 患者 女 76岁诊断 高血压 处方 硝苯地平控释片 拜新同 30mgqdpo结果 患者发现药片从大便排出 担心会不会出现未释放完就排出体外 投诉药品质量问题 典型案例分享 整吃整排 现象 粪便中可出现药片样物 正常现象 不溶性骨架片 渗透泵片和微孔膜包衣片的骨架或包衣膜的生物学惰性组分 典型案例分享 典型案例分享 案例2 患者 男 68岁诊断 COPD 处方 沙美特罗替卡松粉吸入剂用法 每次l 2喷 2次 d 结果 数天后该患者来咨询 气促状况未改善 滴眼液内药片未放入 案例3 患者 男 64岁诊断 白内障 处方 吡诺克辛钠滴眼液 白内停 15ml用法 每次l 2滴 3次 d 结果 数天后该患者来咨询 眼药水瓶外的药片有什么用 典型案例分享 发药交待一些滴眼液因主药在水中不稳定 为使药物保持稳定性 应在用前将药片放人眼药水瓶中溶解后再滴 如吡诺克辛钠滴眼液 利福平滴眼液 典型案例分享 高锰酸钾外用致灼伤 案
