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1、广州中医药大学第一附属医院重症医学科林新锋 重症患者的血糖管理 主要内容 住院病人高血糖的危害血糖控制理念的演变危重病人血糖的管理总结 住院患者高血糖的发生率 高血糖发生在38 的住院患者 26 已知有糖尿病史12 无糖尿病史新发现的高血糖 既往无糖尿病史 导致 住院时间延长重症监护室的入住率较高再次住院率较高 UmpierrezGE etal JClinEndocrinolMetab 2002 87 978 982 糖尿病患者和非糖尿病患者的高血糖ICU的死亡率 ModifiedfromKrinsleyJS CritCareMed2009Vol 37 No 1 糖尿病患者和非糖尿病患者的高血
2、糖 高血糖对非糖尿病患者死亡率的影响比对糖尿病患者的影响更强 在有糖尿病的危重患者中 高血糖可能与非糖尿病患者有不同的生物学和 或临床意义 适应性变化可能发挥了作用 使糖尿病患者有更好的生存率 血糖水平的调节 无论患者是否有糖尿病病史 重症患者应激状态下血糖升高非常常见 90 应激状态下发生高血糖的原因 住院患者的高血糖 转归不良的标志 细菌感染 败血症 伤口愈合问题免疫功能下降心血管事件增加发病率升高死亡率升高 Ramosetal AnnalsofSurgery2008 248 585 591McAlisterF etal DiabetesCare2005 28 810 815 高血糖是死亡
3、率升高的独立因素 ModifiedfromKrinsleyJ MayoClinProc2003 78 1471 1478 血糖值越高死亡的风险就越高 小结 高血糖提高了住院患者死亡率的比值非糖尿病患者的死亡率高于糖尿病患者血糖水平为预测死亡率提供了另一个有力的工具高血糖使患者的转归和预后恶化 对新发现高血糖的患者必须给予特别关注 主要内容 住院病人高血糖的危害血糖控制理念的演变危重病人血糖的管理总结 血糖控制理念演变史 一 1995DIGAMI研究 瑞典 随机对照研究 美国心脏病学会杂志 N 620 急性心肌梗死患者 伴发糖尿病或当时血糖增高 干预 胰岛素 葡萄糖同时输注 多剂量皮下注射胰岛素
4、 3月 对照组 常规治疗 结果 未降低3个月死亡率 但显著降低1年死亡率 18 6 vs26 1 P 0 027 死亡率降低最显著的亚组是之前未进行胰岛素治疗和低心血管风险者 补充和质疑 随访结果发表在BMJ 急性心肌梗死溶栓治疗后死亡率也降低 44 vs33 MalmbergK Ryd nL EfendicS etal Randomizedtrialofinsulin glucoseinfusionfollowedbysubcutaneousinsulintreatmentindiabeticpatientswithacutemyocardialinfarction DIGAMIstudy
5、effectsonmortalityat1year JAmCollCardiol 1995Jul 26 1 57 65 血糖控制理念演变史 二 2001LEUVEN外科研究 比利时 随机对照研究 新英格兰医学杂志 N 1548 接受机械通气的外科ICU患者 干预和对照 目标血糖10 11mmol Lvs4 5 6 5mmol L 结果 强化胰岛素治疗降低ICU死亡率 8 vs4 6 RR 0 42 P 0 04 其它获益包括 降低住院死亡率 败血症 急性肾衰 输血 补充和质疑 以往有糖尿病的患者亚组 未得到获益 患者葡萄糖负荷高 入ICU后第一天两组均接受200 300g 且肠外营养率高 大部
6、分第二天即达到目标热量 研究设计为单中心 非盲法 非连续入组 含一些后续NICE SUGAR研究禁忌或排除的患者类型 研究结束过早 vandenBergheG WoutersP WeekersF etal Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients NEnglJMed 2001Nov8 345 19 1359 67 血糖控制理念演变史 三 2005DIGAMI2研究 瑞典 随机对照研究 欧洲心脏杂志 N 1253 2型糖尿病且怀疑急性心肌梗死的患者 干预和对照 组1 长期基于胰岛素的血糖控制 短期胰岛素 葡萄糖输注 组2 标准血糖控制 短期胰岛
7、素葡萄糖输注 组3 根据实践经验的传统治疗 结果 死亡率 CVA和再梗死率均未降低 补充和质疑 研究结束时 三组的HbA1c均无显著差异 该研究任何血糖策略并不比其它策略强 MalmbergK Ryd nL WedelH etal DIGAMI2Investigators Intensemetaboliccontrolbymeansofinsulininpatientswithdiabetesmellitusandacutemyocardialinfarction DIGAMI2 effectsonmortalityandmorbidity EurHeartJ 2005Apr 26 7 650
8、 61 血糖控制理念演变史 四 2006LEUVEN内科研究 比利时 随机对照研究 新英格兰医学杂志 N 1200 至少在ICU停留3天的内科患者 干预和对照 目标血糖 12mmol Lvs4 4 6 1mmol L 结果 未能降低住院死亡率 主要结局 观察到获益的 肾损伤 机械通气时间 ICU停留时间和住院时间 补充和质疑 很多LEUVEN外科研究的缺陷同样存在 VandenBergheG WilmerA HermansG etal IntensiveinsulintherapyinthemedicalICU NEnglJMed 2006Feb2 354 5 449 61 血糖控制理念演变史
9、 五 2008VISEP研究 随机对照研究 2 2析因 新英格兰医学杂志 N 537 严重败血症患者 干预和对照 强化胰岛素治疗 IIT vs传统胰岛素治疗 CIT 10 羟乙基淀粉vs改良乳酸Ringer s液 结果 主要结局 IIT和CIT的28天死亡率和器官衰竭评分无显著差异 IIT组的血糖水平更低 6 2vs8 4mmol L P 0 001 但严重低血糖 2 2mmol L 的发生率更高 17 0 vs4 1 P 0 001 且严重不良事件发生率更高 10 9 vs5 2 P 0 01 羟乙基淀粉组的急性肾衰和肾替代治疗率更高 补充和质疑 研究因为对安全性的担忧而提前终止 Brunk
10、horstFM EngelC BloosF etal GermanCompetenceNetworkSepsis SepNet Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis NEnglJMed 2008Jan10 358 2 125 39 血糖控制理念演变史 六 2009NICE SUGAR研究 澳大利亚和新西兰 随机对照研究 新英格兰医学杂志 N 6104 42个中心 内科及外科ICU患者 干预和对照 强化血糖控制 血糖目标4 5 6 0mmol L标准治疗 血糖目标 10 0mmol L 结果 强化血糖控制
11、增加90天死亡率 27 5 vs24 9 OR 1 14 P 0 02 严重低血糖 2 2mmol L 显著增加 6 8 vs0 5 OR 14 P 0 001 强化血糖控制对ICU患者无益 而且可能有害 内科与外科ICU的结果相同 住院时间 机械通气时间 肾替代治疗时间均无差异 补充和质疑 该研究使用了意向性治疗分析 研究结果被广泛采信 比如SurvivingSepsisCampaignGuidelines2012 未进行连续血糖检测 凡接受肠内营养的患者都被排除在外 NICE SUGARStudyInvestigators FinferS ChittockDR etal Intensive
12、versusconventionalglucosecontrolincriticallyillpatients NEnglJMed 2009Mar26 360 13 1283 97 血糖控制理念演变史 七 2012NICE SUGAR相关分析 针对NICE SUGAR研究的相关分析 新英格兰医学杂志 结果 接受强化血糖控制策略者 严重低血糖发生率比传统血糖控制者高16倍 凡出现严重低血糖 2 2mol L 者 死亡风险是未出现低血糖者的2 1倍 出现中等低血糖者 绝对死亡率比未出现低血糖者高5 28 5 vs23 5 低血糖程度以及时间 都和死亡之间存在量 效关系 注意 有相关性 不代表存在因
13、果 NICE SUGARStudyInvestigators FinferS LiuB ChittockDR etal Hypoglycemiaandriskofdeathincriticallyillpatients NEnglJMed 2012Sep20 367 12 1108 18 血糖控制理念演变史 八 2014儿科ICU血糖控制 英国 含13个中心的随机对照研究 新英格兰医学杂志 N 1369 16岁的儿科ICU患者 预计需要机械通气和血管活性药物至少12小时 干预 强化血糖控制 目标血糖4 0 7 0mol L 对照组 传统血糖控制 目标水平 12 0mmol L 结果 主要结局
14、30天内的存活天数以及非机械通气天数无差异 强化血糖控制组严重低血糖 2 0mmol L 的发生率显著升高 7 5 vs1 5 P 0 001 非心脏手术亚组中 强化血糖控制的平均12个月花费更低 补充和质疑 未进行连续血糖监测 MacraeD GrieveR AllenE etal Arandomizedtrialofhyperglycemiccontrolinpediatricintensivecare NEnglJMed 2014Jan9 370 2 107 18 强化胰岛素治疗 2001年VandenBerghe提出了强化胰岛素治疗的概念 Leuven研究 维持重症患者血糖在4 4 6
15、 1mmol L 80 110mg dl 降低了重症患者的病死率 同时也显著降低了感染 急性肾衰竭透析 输血和危重病性多发性神经病的发病率 使外科重症监护病房 SICU 患者病死率由8 降至4 6 推荐强化胰岛素治疗作为重症患者的标准治疗之一 VandenBergheetal NEnglJMed 2001 345 1359 1367 然而 近期的研究和荟萃分析未证实Leuven研究的结果 VISEP研究 数据来自537名患者 247名接受IIT 目标 80 110mg dL 平均BG112mg dL290名接受CIT 目标 180 200mg dL 平均BG151mg dL Brunkhors
16、tFMetal NEnglJMed 2008 358 125 139 接受CIT的一组生存的概率较高 IIT 强化胰岛素治疗CIT 常规胰岛素治疗 VISEP研究 IIT用于重度败血症 BrunkhorstFMetal NEnglJMed 2008 358 125 139 低血糖BG 40mg dL 2 2mmol L 被视为死亡率的独立危险因素 结果概括 用IIT死亡率未降低重度败血症的患者使用IIT低血糖的发生率较高 转归与不良事件 TheNICE SUGARStudyInvestigators NEnglJMed2009 360 13 1283 1297 多中心 国际随机对照试验n 6104名患者 需要机械性通气 连续3天以上在ICU中低血糖 BG 40mg dL 2020 5 11 35 可编辑 血糖控制理念演变史 小结 1995 2001 2005 2006 2008 2009 2012 2014 2012 2014目前的国际指南 同时关注高血糖和低血糖风险 将危重症患者血糖控制目标定在7 8 10 0mmol L 1995之前 高血糖被认为是机体对疾病应激的反馈调节 不需要
