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1、血气胸的护理 胡英2014 3 11 解剖 胸部是由胸壁 胸膜及胸内各种脏器组成 胸壁由胸椎 胸骨和肋骨组成的骨性胸廓及附在其外面的肌群 软组织和皮肤组成 胸膜是一薄层浆膜 可分为脏胸膜与壁胸膜两部分 脏胸膜胞覆于肺的表面 壁胸膜贴附于胸壁内面 膈上面和纵膈表面 脏胸膜与壁胸膜在肺根处相互移行 形成一个封闭的腔隙 即胸膜腔 左右胸膜腔互不相通 目录 气胸 pneumothorax 概念 创伤后 空气经胸壁伤口 肺 支气管裂口 进入胸膜腔 使胸膜腔积气 分类 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 闭合性气胸 closedpneumothorax 概念空气经胸部伤口或肺 支气管破裂口一次进入胸膜腔后
2、 伤口闭合 称为闭合性气胸 多并发于肋骨骨折 病理生理胸膜腔内负压被抵消 但胸膜腔内压仍低于大气压 使患侧肺部分萎缩 有效气体交换面积减少 影响肺的通气和换气功能 闭合性气胸 closedpneumothorax 临床表现小量气胸 肺萎陷在30 以下中量气胸 肺萎陷在30 50 大量气胸 肺萎陷超过50 小量气胸病人可无症状 后两者可出现胸闷 胸痛 气促和呼吸困难 其程度随胸膜腔积气量和肺萎缩程度而不同 气管向健侧移位 伤侧胸部叩诊呈鼓音 听诊呼吸音减弱或消失 闭合性气胸 closedpneumothorax 小量气胸 不需特殊治疗 可于伤后1 2周内自行吸收 大量气胸 可经锁骨中线第2肋间行
3、胸膜腔穿刺抽尽积气 或行闭式胸膜腔引流 促使肺尽早扩张 同时使用抗生素预防感染 治疗原则 开放性气胸 openpneumothorax 概念 胸膜腔有与外界相通的伤口 以致空气随呼吸自由出入胸膜腔内 称为开放性气胸 多并发于因刀刃 锐器 弹片或火器等导致的胸部穿透伤 病理生理 肺萎陷 患侧胸膜腔负压消失 伤侧肺被压缩而萎陷致呼吸功能障碍 纵隔扑动 吸气时 健侧胸膜腔负压升高 与患侧的压力差增大 纵隔向健侧移位 呼气时 两侧胸膜腔压力差减少 纵隔移回患侧 导致纵隔随呼吸而左右摆动 吸入气体含氧量不足 部分残存的CO2于呼吸时往返于两肺之间 造成重复交换 加重组织缺氧 开放性气胸 openpneu
4、mothorax 临床表现气促 明显的呼吸困难 鼻翼扇动 口唇发绀重者伴有休克症状 胸壁有伤口 呼吸时可闻及空气出入胸膜腔的吸允样音 胸部和颈部皮下可触及捻发音 患侧胸部饱满 叩诊呈鼓音 听诊呼吸音减弱或消失 心脏向健侧移位 开放性气胸 openpneumothorax 立即封闭伤口 立即用无菌凡士林纱布加厚敷料 现场可用毛巾 布料等 于呼气末封闭伤口 再用胶布或绷带包扎固定 使其转变为闭合性气胸 行胸膜腔穿刺抽气减压 暂时解除呼吸困难 清创 缝合胸壁伤口 并做胸膜腔闭式引流 预防和处理并发症 吸氧 补充血容量 纠正休克 应用抗生素预防感染 治疗原则 张力性气胸 highpressurepne
5、umothorax 概念胸部损伤后 胸壁伤口或肺 支气管裂口呈单向活瓣 气体只能进入胸膜腔而不能排出体外 使胸膜腔内压力不断升高 形成张力性气胸又称高压性气胸 主要原因是较大的肺泡破裂 较大较深的肺裂伤或支气管破裂 病理生理伤侧胸膜腔内进行性压力增高 伤侧肺严重萎陷 并将纵隔推向健侧 挤压健侧肺 影响静脉回流 造成严重的呼吸和循环功能障碍 若高压气体被挤入纵隔 扩散至皮下组织 则形成颈部 面部 胸部等处皮下气肿 张力性气胸 highpressurepneumothorax 病人表现极度呼吸困难 发绀 烦躁 意识障碍 大汗淋漓 休克 甚至窒息 气管明显移向健侧 颈静脉怒张 患侧胸部饱满 肋间隙增
6、宽 呼吸幅度减低 皮下气肿明显叩诊呈鼓音 听诊呼吸音消失 临床表现 张力性气胸 highpressurepneumothorax 迅速排气减压 危急者可在患侧锁骨中线与第2肋间连线处 用粗针头穿刺胸膜腔排气减压 并外接单向活瓣装置 胸膜腔闭式引流 排出气体 促使肺膨胀 位置在积气最高部位通常于锁骨中线与第2肋间 开胸探查 若胸腔引流管内持续不断溢出大量气体 呼吸困难未改善 提示可能有肺和支气管的严重损伤 应手术探查并修补裂口 治疗原则 目录 血胸 hemothorax 概念 指胸部损伤导致的胸膜腔积血 血胸与气胸同时存在 称为血气胸 病理生理大量失血 病人可因休克而死亡胸膜腔积血 使肺受压萎陷
7、 纵隔向健侧移位 严重影响呼吸和循环功能心 肺和纵隔运动起着去纤维蛋白作用 使血液失去凝固性 如出血快而量多 去纤维蛋白作用不完全 则血液凝固 血块机化后 形成纤维组织限制肺和胸廓的扩张 可影响呼吸运动 如胸内积血受到细菌感染 形成脓胸 血胸 hemothorax 来源 肺组织裂伤 由于肺循环压力低 一般出血量少而缓慢 多可自行停止 肋间血管或胸廓内血管破损出血 出血量多 不易自行停止 常需手术止血 心脏和胸内大血管损伤 出血量多而急 如不及早救治 往往在短期内死亡 血胸 hemothorax 临床表现小量血胸 成人0 5L以下 可无明显症状 中量血胸 0 5 1L 和大量血胸 1L以上 尤其
8、急性失血 可出现脉搏快弱 血压下降 气促等低血容量性休克症状 以及气管向健侧移位 伤侧胸部叩诊呈浊音 呼吸音减弱或消失等胸膜腔积液征象 感染症状血气胸病人多可并发感染 表现为高热 寒战 出汗和疲乏 2020 5 11 19 可编辑 血胸 hemothorax 1 非进行性血胸小量积血可自行吸收 积血量较多者 应早期行胸腔穿刺抽除积血 必要时行胸腔闭式引流 2 进行性血胸若胸腔引流每小时引流量超过200ml并持续3h及以上 引流出的血液很快凝固 胸部X线显示胸腔大片阴影 说明有活动性出血的可能 及时补充血容量 防治低血容量性休克 立即开胸探查 止血 3 凝固性血胸 应开胸手术 取出血块 4 机化
9、性血胸 应作纤维板剥脱术 5 血胸感染 则按脓胸处理 治疗原则 目录 护理诊断 1 气体交换受损与肺萎陷及胸廓活动受限有关 2 心输出量减少与大量失血 心律失常 心衰 心包压塞有关 3 焦虑或恐惧与突然强大的外伤打击 呼吸困难及害怕手术有关 4 疼痛与组织损伤有关5 潜在并发症 肺或胸腔感染与胸部创伤 胸腔积气 积血有关 目录 护理措施 一 急救护理1 患者入院后取半坐卧位 制动 2 马上给予吸氧 3 迅速建立静脉通道等抗休克处理 4 对血气胸者 及时行胸腔闭式引流术 开放性气胸者用无菌敷料 如凡士林纱布加棉垫封盖伤口 再用胶布或绷带包扎固定 形成闭合性气胸 然后再抽气减压或行胸腔引流术 5
10、对于胸腔闭式引流 血气胸者一次性引流不能超过800ml 以防胸内压骤降 出现纵隔摆动 刺激迷走神经 引起心跳骤停 护理措施 二 病情观察1 人院后每30 60min测生命体征1次或给予心电监护 平稳后改为每4h测1次 特别注意观察呼吸 血压 神志及瞳孔 根据血氧饱和度来调节氧流量 2 如出现烦躁 口渴 面色苍白 四肢湿冷 脉搏细弱血压下降等休克征象时 应立即通知医生 同时建立两条静脉通路 3 如经补充血容量和抗休克处理后 病情无明显好转 反而出现脉搏逐渐增快 血压持续下降 血压虽有短暂回升 又迅速下降 血红蛋白 红细胞计数持续降低 胸穿抽出血液很快凝固或因血凝固抽不出血液 X线显示胸膜阴影继续
11、增大 胸腔闭式引流量300 400ml 并持续3h以上 应考虑胸膜腔内有活动性出血 在抢救的同时需迅速做好术前准备 护理措施 三 呼吸道护理1 血压平稳无其他禁忌者取半坐卧位 抬高头部40 60 给予低流量鼻塞氧气吸入 2 保持呼吸道黏膜湿润和预防呼吸道感染 3 当痰液粘稠不宜咳出时 给予化痰药物超声雾化吸入 每日2次 每日给予翻身拍背6次 轻轻叩背 不宜用力过猛 4 指导患者深呼吸 咳嗽 无禁食者嘱患者多饮水 病室内保持空气流通 护理措施 四 心理护理1 病人入院后均有不同程度恐惧 焦虑 抑郁 紧张常伴有濒危感 护士应耐心倾听病人陈述 同情 关怀 体贴病人 通过与病人及家属的交谈 了解病人的
12、思想顾虑并加以安慰疏导 帮助病人解决存在的实际问题 2 使病人了解自己所患疾病的基本知识及预后情况 消除恐惧心理 增强战胜疾病的信心 以良好的心态接受治疗和护理 3 作胸膜腔穿刺或胸膜腔闭式引流前向病人及家属说明治疗目的 意义及注意事项 指导病人做深呼吸和有效咳嗽时说明其对预防肺不张 肺部感染及减轻疼痛 增加肺通气量的积极意义 使病人在胸痛的情况下能配合训练 护理措施 五 疼痛护理1 评估患者疼痛的原因 性质 部位 节律性 诱因和程度 2 协助患者正确使用胸带 肋骨骨折给予有效的胸带外固定可使骨折断端同定 减少移位 从而减轻疼痛 入院时绑好胸带 嘱患者呼气 在胸内负压处于最低状态时固定上 每天
13、早 中 晚放松20 30min后再予固定 随时观察松紧度 边缘受压皮肤情况 是否起到纠正反常呼吸的作用 如有不适要随时进行调整 3 保持舒适的体位 教会患者咳嗽和活动时用手轻压引流管处和伤口 以减轻疼痛 4 根据患者的喜好 给予倾听音乐或看书 以转移注意力 提高痛阈 5 必要时遵医嘱给予止疼药物 护理措施 六 胸腔闭式引流护理1 保持管道密闭随时检查引流装置是否密闭 引流管有无脱落 保持水封瓶长玻璃管没入水中3 4cm并直立 用油纱布严密包盖胸腔引流管周围 搬动病人或更换引流瓶时 应双重夹闭引流管 防止空气进入 若引流管连接处脱落或引流瓶坏损 应立即用双钳夹闭胸腔壁引流管 并更换引流装置 若引
14、流管从胸腔滑脱 应立即用手捏闭伤口处皮肤 消毒处理后 用凡士林纱布封闭伤口 并协助医师进一步处理 护理措施 2 严格无菌操作 防止逆行感染 保持引流装置无菌 保持胸壁引流口处敷料清洁干燥 一旦渗湿应及时更换 引流瓶应低于胸壁引流口平面60 100cm 防止瓶内液体逆流入胸膜腔 按常规定时更换引流管 更换时严格遵守无菌技术操作规程 3 保持引流通畅体位 病人取半坐卧位和经常改变体位 依靠重力引流 定时挤压胸腔引流管 防止其阻塞 扭曲和受压 鼓励病人咳嗽和深呼吸 以便胸腔内气体和液体排出 促进肺扩张 护理措施 4 观察和记录密切观察长玻璃管中水柱随呼吸上下波动情况 有无波动是提示引流管是否通畅的重
15、要标志 水柱上下波动的范围大约4 6cm 若水柱波动过大 提示可能存在肺不张 若无波动 提示引流管不通畅或肺已经完全扩张 若病人表现为气促 胸闷 气管向健侧偏移等肺受压症状 则提示血块阻塞引流管 应积极采取措施 挤捏或用负压间断抽吸引流瓶中的短玻璃管 促使其通畅 并及时通知医师处理 观察并准确记录引流液的颜色 性质和量 血胸引流 200ml h 连续 小时 引流出的血液很快凝固 提示进行性血胸的可能 应积极做好开胸手术的术前准备 护理措施 5 拔管拔管指征 置管引流48 72h后 临床观察引流瓶中无气体溢出且颜色变浅 24h引流量少于50ml 脓液少于10ml 胸部X线摄片显示肺膨胀良好无漏气
16、 病人无呼吸困难或气促时 即可终止引流 考虑拔管 拔管后观察 拔管后24h内应密切观察病人是否有胸闷 呼吸困难 发绀 切口漏气 渗液 出血和皮下气肿等 若发现异常及时通知医师处理 护理措施 七 饮食护理1 早期嘱病人多饮水 进食低脂 高维生素 含水份多清淡而宜消化的食物 注意每日多进食新鲜的水果蔬菜 2 禁烟酒 3 第 周指导进食含钙高的食物 如牛奶 骨头汤 豆制品等 多食含纤维素的蔬菜 如芹菜韭菜等也可每日饮蜂蜜水早晚各 杯 以防便秘 鼓励病人多饮水 增加尿量达到冲洗的目的 护理措施 八 并发症的预防及护理 患者卧床后因肋骨骨折血气胸以及体位改变和呼吸深度不够 可使肺部支气管处痰液积留 易引起肺部感染和急性呼吸窘迫综合征 1 经常变换体位 鼓励患者深呼吸 咳嗽 定期翻身拍背 2 深呼吸或吹气球每日 次 每次 次 以增加肺活量 排除胸腔内积血 积气 3 并给予雾化吸入每天2次 以促进肺内分泌物和积痰排出 谢谢聆听 2020 5 11 38 可编辑
