血气分析与麻醉医学课件

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1、血气分析与麻醉 李燕龄 内容 血气分析的概念动脉血气分析的参数及意义酸碱平衡的调节酸碱失衡的判断方法酸碱失衡的治疗与麻醉的关系 血气分析的概念 血气分析 Bloodgasanalysis 系指用血气分析仪测定血中所存在的进行气体交换的氧和二氧化碳以及有关酸碱平衡指标的参数 动血气分析的参数及意义 pH值 7 35 7 45 平均7 40 相应 H 为45 35nmol L 平均40mmol L动脉血二氧化碳分压 PaCO2 35 45mmHg 4 7 6 0kPa 平均40mmHg 5 33kPa 动脉血氧分压 PaO2 95 100mmHg 12 6 13 3kPa 动脉血氧饱和度 SaO2

2、 0 96 0 98 平均0 97动脉血氧含量 CaO2 O2 CT 8 55 9 45mmol L 19 21ml dl 标准碳酸氢盐 SB 22 27mmol L 平均24mmol L实际碳酸氢盐 AB 22 27mmol L 平均24mmol L缓冲碱 BB 45 55mmol L 平均50mmol L碱剩余 BE 0 2 3mmol L 平均0mmol L二氧化碳总量 T CO2 CCO2 23 2 28 2mmol L 平均25 2mmol L混合静脉血氧分压 PVO2 35 45mmHg 4 7 6 0kPa 平均40mmHg 5 33kPa 混合静脉血氧含量 CVO2 6 3 6

3、 75mmol L 14 15ml dl 混合静脉血二氧化碳压 PvCO2 46mmHg 6 13kPa 有关生化和电解质指标 二氧化碳结合力 CO2 CP 22 31mmol L 50 70vol 平均27mmol L钾离子 K 3 5 5 5mmol L 平均5 0mmol L钠离子 Na 135 145mmol L 平均140mmol L氯离子 Cl 98 106mmol L 平均100mmol L阴离子间隙 AG 8 16mmol L 平均12mmol L上述指标中 反映气体交换的指标主要为 PaO2 SaO2和PaCO2 反映酸碱平衡的指标主要为 pH值 HCO3 BE和PaCO2

4、1 动脉血氧分压 PaO2 是血液中物理溶解的氧分子所产生的压力 正常值12 6 13 3KPa 95 100mmHg 临床意义 判断机体是否缺氧及其程度 2 PaO2 FiO2 动脉氧分压与吸入氧浓度比值 亦称为氧合指数或呼吸指数 是较为稳定的反映肺换气功能的指标 正常值 400 500临床意义 低于300提示可能有急性肺损伤 小于200为ARDS的诊断指标之一 3 动脉血氧饱和度 SaO2 指动脉血氧与Hb结合的程度 是单位Hb含氧百分数 正常值 95 100 氧合血红蛋白解离曲线 ODC SaO2与PaO2的相关曲线 影响因素 PH PaCO2 体温 2 3 DPGP50 是血O2饱和度

5、50 时的氧分压 代表Hb与O2亲和力的状况 与组织O2供直接有关 参考值 3 55KPa 26 6mmHg 4 动脉血氧二氧化碳分压 PCO2 指血液中物理溶解的二氧化碳 正常值 4 7 6 0Kpa 35 45mmHg 临床意义 判断呼吸衰竭的类型 判断是否有呼吸性酸碱平衡失调 判断代谢性酸碱平衡失调的代偿反应 判断肺泡通气状态 影响因素 肺泡通气量 二氧化碳产生量 5 标准碳酸氢盐SB 是动脉血在38 PaCO25 33Kpa 40mmHg SaO2100 条件下 所测得的血浆碳酸氢盐 HCO3 的含量 6 实际碳酸氢盐AB 是指隔绝空气的血标本 在实际条件下测得的 HCO3 实际含量

6、受呼吸的影响 正常值AB SB 22 27mmol L 平均24mmol L临床意义 AB SB提示有呼吸性酸中毒 AB SB提示有呼吸性碱中毒 7 碱剩余 BE 是在38 PaCO25 33Kpa 40mmHg SaO2100 条件下 血液标本滴定至PH7 40时所需酸或碱的量 反映缓冲碱的多少 正常值 3 3mmol L 临床意义 3mmol L提示代碱 3mmol L提示代酸 8 AG阴离子隙 是指血浆中未测定阴 阳离子浓度的差 计算公式 AG Na K HCO3 Cl 由于血清中 K 较低 且变化较小 对AC影响不大 故上式可简化为 AG Na HCO3 Cl 正常值是8 16mmol

7、 L 意义 1 根据AG是否升高 可将代酸分为高AG 正常血Cl 性代酸及正常AG 高血Cl 性代酸 高AG代酸时 AG HCO3 2 有可能存在由有机酸增多造成的代谢性酸中毒 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 水杨酸盐中毒等 9 PH值 是指血液中氢离子浓度 H 的负对数 正常值 7 35 7 45 平均7 40 对应 H 为35 45mmol L 均值40mmol L临床意义 判断酸碱平衡失调的重要指标 Henderson Hasselbalch方程式 式中pK是常数 是CO2的溶解系数正常人体血液pH是相当恒定的 即动脉血pH 7 40 其波动范围甚小 为7 35 7 45 这是由于机体具有完善酸

8、碱平衡调节机制 酸碱平衡的调节 缓冲作用 人体中主要有以下几种缓冲对 碳酸氢盐系统 磷酸盐系统 血浆蛋白系统 血红蛋白系统 代偿 指中一个分量发生改变时 由另一个分量继发变化而使得比值接近20 1 1 肺的代偿性调节是通过增加或减少CO2的排出来实现的 2 肾的代偿性调节则是通过排出H 和回收HCO3 或保留H 和排出HCO3 来实现的 代偿是机体维持酸碱平衡的一个重要调节机制 具有以下几个特点 肺快肾慢 代偿作用是有限度的 血气分析的临床应用 一 确定呼吸衰竭的类型及程度二 判断酸碱平衡 酸碱平衡失调的类型 单纯性酸碱失调代谢性酸中毒 代酸 代谢性碱中毒 代碱 急或慢性呼吸性酸中毒 呼酸 急

9、或慢性呼吸性碱中毒 呼碱 混合性酸碱失调1 呼吸 代谢紊乱呼酸 代碱呼酸 代酸呼碱 代酸呼碱 代碱2 混合性代谢紊乱代酸 代碱AG代酸 高Cl代酸混合性AG代酸混合性高Cl代酸三重性酸碱紊乱代酸 代碱 呼酸代酸 代碱 呼碱 酸碱失衡的判断方法 一 酸碱失衡的代偿规律 1 HCO3 和PCO2任何一个变量的原发性变化 必然引起另一个变量的同向代偿变化 2 原发失衡变化必然大于代偿变化 二 酸碱失衡的判断方法1 详细了解病史 体征 2 分清原发和继发 代偿 改变 3 分清单纯性和混合性酸碱失衡 PCO2升高同时伴HCO3 下降 肯定为呼酸合并代酸 PCO2下降同时伴HCO3 升高 肯定为呼碱合并代

10、碱 PCO2和HCO3 明显异常 同时伴有PH值正常 应考虑有混合性酸碱失衡的可能 进一步确诊可用单纯性酸碱失衡预计代偿公式 4 结合病史 血气分析及其它资料综合判断 7 35 7 45倾向性 7 35 7 45 如果PaCO2与HCO3 呈同向变化 则可能有二种酸碱失衡存在 1 单纯型酸碱失衡 2 复合型酸碱失衡 应进一步鉴别以证实最初的诊断 酸血症 碱血症 PaCO2与HCO3 呈反向变化 PaCO2与HCO3 呈反向变化 复合型酸碱失衡代酸 呼酸代酸 代酸 复合型酸碱失衡呼碱 代碱 1 根据pH的倾向性推测原发分量和相对应的代偿分量 观察代偿分量是否符合单纯型酸碱失衡代偿规律 速率 幅度

11、和极限 2 计算RA值 并观察RA的增加值与HCO3 下降值是否为1 1 3 结合临床表现和其它实验室检查综合分析 图15 5酸碱平衡诊断步骤示意图pH 2020 5 11 23 可编辑 1 看PH2 看PaCO2与HCO2 同向性 反向 复合型酸碱失衡 同向 单纯或复合型3 看PH与PaCO2 HCO2 的关系 倾向性 4 结合病史及倾向性 分清原发 继发5 计算代偿预计值 超过预计值 必存在另一种酸碱失衡6 计算AG 三重酸碱失衡 举例 患者 男 69岁 慢支 阻塞性肺气肿 慢性肺心病 型呼衰 六天前受凉后咳嗽 咳痰 胸闷气加重 双下肢水肿 厌食 曾用地塞米松及速尿 PH 7 38 PaC

12、O2 65mmHg PaO2 56mmHg HCO3 38mmol L K 3 0mmol L Cl 83mmol L怎样判断酸碱平衡 1 看PHpH 2 看PaCO2与HCO2 同向性 反向 复合型酸碱失衡 同向 单纯或复合型PaCO2 65mmHg HCO3 38mmol L 同向 单纯或复合型 3 看PH与PaCO2 HCO2 的关系 倾向性 倾向于PaCO2 4 结合病史及倾向性 分清原发 继发PaCO2 呼吸性酸中毒为原发 HCO3 代谢性碱中毒为继发 5 计算代偿预计值 超过预计值 必存在另一种酸碱失衡 HCO3 0 38 PaCO2 3 78 0 38 65 40 3 78 0

13、38 25 3 78 9 5 3 78 5 72 13 28mmol L预计HCO3 HCO3 正常均值 HCO3 24 5 72 13 28 29 72 37 28mmol L而该患者HCO3 38mmol L 超过预计值 必存在另一种酸碱失衡诊断 呼酸 代碱 酸碱失衡的治疗 一 代谢性酸中毒 一 紧急措施 在生化检查结果出来前 保证适当的通气 充分的循环功能和氧供是要努力追求的目标 二 对酸负荷的治疗轻度代酸常可随脱水的纠正而好转 一般可给予适量的平衡液 病情较重 则需用碱性药物治疗 其中碳酸氢钠作用快 是常用的药物 每1g碳酸氢钠中含HCO3 约为12mmo1 如何补碱 碱性药物用量的计

14、算方法为 所需碱性药物的mmo1 BE 0 25 kg 体重 经计算先用1 2 2 3量 用药1小时后再进行酸碱测定 然后按BE计算后再补给 应当指出 碱性药物的补充要适量 如过量或短时间内输入过快 过多 易致碱血症 低钾血症 高渗状态 氧离解曲线左移以及脑血流减少等不良后果 应予注意 代酸常伴有Na 和水的丢失及热量的消耗 血K 可能偏高 但体内钾总量仍可能缺少 应分析情况 予以纠正 酸碱失衡的治疗 二 代谢性碱中毒在很多情况下 缺K 与代碱有密切关系 缺K 既可是代碱原发诱因 又是代碱持续存在的原因 而碱血症又可促进K 的排出 因此 代碱治疗时要补足够的K Cl 与代碱的关系很密切 当阴离

15、子总量无明显改变时 Cl 的减少往往由 HCO3 的增加所补偿 而补充Cl 则是使 HCO3 下降的重要前提 代碱较重时 可发生手足搐搦 脑血流减少和呼吸抑制 此外 由于P50下降 可致细胞缺氧 应补充NH Cl 氯化铵 一般补充NH Cl2 3mmo1 kg 能提高 Cl 约10mmo1 L 可配成0 8 溶液静脉滴注 酸碱失衡的治疗 三 呼吸性酸中毒在呼酸的治疗 改善通气占主要地位 液体治疗仅是一种辅助 要保持气道通畅 根据病情选用经口或经鼻气管内插管 或气管造口 进行人工通气 常用的通气方式是间歇正压通气 IPPV 当换气功能衰竭时 则可应用呼气末正压 PEEP 对呼酸的病人盲目补充碱性

16、药物将增加治疗的复杂性 严重时甚至可危及生命 麻醉期间以急性呼酸为多见 二氧化碳排出综合征 如果PaCO2较高 而且持续一定时间 经治疗PaCO2快速下降时可发生 表现为血压下降 心动过缓 心律失常 甚至心跳停止 其原因有 PaCO2升高时的应激反应突然消失 骨骼肌等血管扩张 加之过度通气时胸内压增高 使回心血量减少 CO2突然排出可使冠状血管和脑血管收缩 以致心脏和脑供血不足 处理方法是对PaCO2升高的病人 人工通气量要适当控制 逐步增加 此外 要注意补充血容量 必要时可使用多巴胺 间羟胺等升压药或异丙肾上腺素等 肾上腺素能兴奋药 酸碱失衡的治疗 四 呼吸性碱中毒单纯性呼碱的治疗以病因为主 当合并有低氧血症时 应积极而合理地纠正缺氧等 若碱血症程度严重 pH 7 55 有发生室性心律失常 抽搐等严重致命性并发症的危险 可使用肌肉松弛药 并应用人工通气调节PaCO2 使pH下降 当病情延续至数日 则应注意补充K 对严重碱中度者尚可考虑补充HCl和其它氯化物 因血Cl 升高可促进肾脏排出HCO3 以利于碱中毒的纠正 血气分析广泛应用于各科领域 ICU呼吸科麻醉科急诊科心胸外科新生儿科产