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1、血气分析 主要内容 基本知识回顾血气分析常用指标血气分析的临床应用IL GEM的基本操作及注意事项 1 基本知识回顾 血气分析定义 用血气分析仪对受试者的动脉血进行PH PO2和PCO2测定 同时通过仪器对HCO3 O2饱和度 碱剩余进行计算 用这些参数进行推理而获得人体酸碱及气体状况的过程 一般对象 手术病人 呼吸系统严重衰竭 危重病人 血液气体状态 血气分析的概念是PO2仅与溶解在血液中的O2相关 PCO2仅与溶解在血液中的CO2相关 实际上 在血液中的O2总浓度是溶解的O2和与血红蛋白结合的O2的总和 CO2的总浓度是溶解的CO2 碳酸 HCO3 非游离碳酸氢盐和碳酸盐离子的总和 呼吸功
2、能 结构和功能的完整 中枢 神经 肌肉 胸廓和气道 呼吸膜面积 离散距离 气 血比例肺泡PAO2 113mmHg 动脉PaO2 100mmHg 组织细胞 40mmHg 线立体 5mmHg 随年龄增加呼吸功能逐渐减退 呼衰的分型按动脉血气分析结果分两类型呼衰 泵衰 不能完成通气的各种原因 主要变化PaO2 PaCO2 肺衰 不能完成换气 通气 血流比例失调 弥散功能损害和肺动 静脉样分流 的各种原因 主要变化PaO2 PaCO2 酸碱平衡 食物 饮料 药物三大营养物质中间产物成人每天进食混合膳食 约生成40 60mmol固定酸 三大营养物质完全氧化 CO2 H2O 挥发性酸H2CO3 固定酸 硫
3、酸 乳酸 丙酮酸等 酸性物质 碱性物质 柠檬酸盐 苹果酸 乳酸盐等 食物 药物在体内代谢后产生 在正常膳食情况下 体内产生的酸比碱多 但在一定范围内这些酸或碱进入血液后不会引起血液的显著变化 原因在于有一系列的调节机理 包括缓冲 肺和肾的调节 缓冲定义 缓冲作用是指某一化学体系具有抵御外来酸碱的影响而保持PH相对稳定的能力 全血中缓冲对 主要 血浆中缓冲对 主要 另 血浆蛋白缓冲系统7 HPO42 H2PO4 缓冲系统5 占88 代偿正常情况下 肺通过呼出CO2来调节血浆H2CO3的含量 维持血液PH稳定 肾主要是通过泌H 泌NH3和储碱保持血液正常的PH值 当肺功能不全或过度通气 出现呼吸性
4、酸碱失衡 机体通过肾脏排出或保留H 以纠正原发失衡 原发性呼吸功能不全的肾脏代偿 3 5天才到最高值 当肾功能不全时 肺也能通过增加或减少对CO2的排出来代偿代谢性的酸碱失衡 原发性代谢性酸碱失衡的呼吸代偿 12 24小时最高值 酸碱失衡 失代偿 糖 脂 蛋白质及水盐代谢异常 内分泌功能紊乱 如糖尿病时酮体增加 H 增加 HCO3 下降 呼吸功能不全或过度通气 肾功能衰竭等 超过了机体的代偿能力 PH偏向 换算因素1mmHg 0 133kpa 1kpa 7 5mmHg前缀P 压力 如PO2 S 饱和度 如SO2 词头V 体积F 物质分数a 动脉I 吸入气A 肺泡气如 FiO2吸入气中氧含量 P
5、O2 A 肺泡气氧分压 2 血气分析常用指标 一 反映机体酸碱状态的主要指标酸碱度 pH PaCO2总CO2 TCO2 碳酸氢根 HCO3 剩余碱 BE 缓冲碱 BB 反映H 浓度的指标 正常值 7 35 7 45 pH7 45碱中毒 失代偿 判断呼吸性酸碱失衡的重要指标 代表溶解于血浆中的CO2量 反映肺泡通气效果 正常值 35 45mmHg PaCO245mmhg 原发性呼酸或继发性代偿性代碱 HCO3 是反映代谢方面情况的指标 实际碳酸氢根 AB 直接从血浆测得数据 受代谢和呼吸双重影响 当PaCO2升高时 HCO3 升高 正常值 21 27mmol L 标准碳酸氢根 SB 在隔绝空气
6、38度 PaCO2为40mmHg SaO2为100 时测得的HCO3 含量 不受呼吸因素的影响 基本反映体内HCO3 储量的多少 比AB更为准确 但不能测出红细胞内缓冲作用 也不能反映全部非呼吸酸碱失衡的程度 正常值 22 27mmol L 健康人AB SB 酸碱失衡时两值不一致 AB SB 存在呼酸AB SB 存在呼碱AB SB并且同时升高 失代偿性代碱AB SB并且同时降低 失代偿性代酸 在标准条件下 Hb充分氧合 38度 PaCO240mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH 7 40时所需的酸或碱量 只反映代谢变化 不受呼吸因素影响 正常值 3 3mmol L 全血 BE 3mmol L
7、 代碱 1升全血 BBb 或1升血浆 BBp 中所具有缓冲作用的阴离子总和 血浆之缓冲碱主要为HCO3 其次为血浆蛋白正常范围 45 55mmol L 当出现BB降低 而HCO3 正常时 说明存在HCO3 以外碱储备不足 如低蛋白血症 贫血等 补充HCO3 是不适宜的 应纠正这种碱储不足 指37 和大气隔绝的条件下所测得的CO2总量 包括 血浆内HCO3 NaCO3 及物理溶解的CO2 正常 24 32 28 mmol L 二 反映血氧合状态的主要指标PaO2SaO2P A a O2P50 动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的分压 是确定SaO2的重要因素 在呼吸道疾患时动脉氧分是反映肺病变程度
8、的重要指标 正常值 80 100mmHg 与年龄有关 PaO2 100 0 33 年龄 mmHg 与FiO2有关 FiO2 1时 PaO2可以 550mmHg鼻导管吸氧时 FiO2 21 O2流量 升 min 4 即血红蛋白含氧的百分数 与PaO2和Hb氧解离曲线直接相关 每克血红蛋白最多可与1 34毫升氧相结合 氧分压与SaO2的关系 氧解离曲线 呈S形曲线 Decreasedtmp 肺泡 动脉血氧分压差正常值 5 15mmHg P A a O2增大 肺泡弥散障碍 它有时较动脉氧分压更为敏感 能较早地反映肺部氧摄取的问题 但应注意心输出量减低和吸氧时肺泡 动脉氧差亦增大 指pH 7 40 P
9、aCO2 40mmHg条件下 SaO2为50 时的PaO2 正常值 24 28mmHg P50 氧解离曲线右移 Hb与O2亲和力降低 有利于释氧 P50 氧解离曲线左移 Hb与O2亲和力增加 不有利于释氧 阴离子间隙 aniongap AG 血Na 浓度减去血Cl 和HCO3 的浓度 等于血浆中未测定阴离子 UA 与未测定阳离子 UC 的差值 AG UA UC Na UC Cl HCO3 UA AG Na Cl HCO3 正常范围10 14mmol L AG 代酸 脱水 低K Ca2 Mg2 AG 未测定阴离子浓度 细胞外液稀释 低蛋白血症 未测定阳离子浓度 高K Ca2 Mg2 多发性骨髓瘤
10、 3 血气分析的临床应用 血气酸碱失衡与许多疾病有关 其正确判断常常是治疗成败的关键 对危重病人的争分夺秒的抢救工作更具有重要的指导意义 酸 碱 中毒 中毒 H 排泄受损 H 产生过多 HCO3 丢失 H 丢失 碱摄入 钾丢失 高热 感染 惊厥糖尿病酮酸血症 酒精中毒 肾功能衰竭 高钾饮食 排K 抑制排H 重度腹泻 肠吸引术 大面积烧伤 失K Na同时失HCO3 妊娠有厌食 恶心 呕吐时 代谢性酸碱失衡的原因 治疗代酸过度用HCO3 低氯性代谢性碱中毒 肾小管回收过多HCO3 慢呼酸伴代偿过多 呕吐 缺钾性代谢性碱中毒 缺K 肾小管排大量H 呼吸性酸碱失衡原因 酸 碱 中毒 中毒 呼吸道阻塞
11、支气管肺炎呼吸肌麻痹 急性广泛性肺组织病变 癔症性通气过度 机械性过度通气 颅内压升高 酸碱失衡的判断步骤 1 根据pH值判断首先判断血pH是否有偏移 血pH正常时亦并非一定无酸碱失衡 这就有两种可能 有肾脏或呼吸代偿 使 HCO3 H2CO3 仍维持在20 1 有酸中毒和碱中毒同时存在 两者 抵消 pH依然保飞持在正常范围内 因此 还须参考其他指标 原发性酸碱失衡及代偿反应 原发性失衡代偿反应 pCO2 呼吸性酸中毒 HCO3 pCO2 呼吸性碱中毒 HCO3 HCO3 代谢性酸中毒 pCO2 HCO3 代谢性碱中毒 pCO2 2020 5 11 23 可编辑 酸碱失衡判断1 病例1慢性支气
12、管炎PH7 3 PCO29 5KPa 71mmHg HCO3 39mmol L判断为代偿性呼吸性酸中毒参考值PH7 35 7 45 PCO24 65 5 98KPaHCO3 24 PaCO2 40 0 4 3 33 4 39 4 酸碱失衡判断2 急性哮喘发作PH7 51 PCO22 5KPa 18 8mmHg HCO3 20mmol L判断为呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒参考值PH7 35 7 45 PCO24 65 5 98KPaHCO3 24 PaCO2 40 0 07 1 5 21 5 24 酸碱失衡判断3 青年男性 24h内有过量饮酒 消化不良及呕吐病史 PH7 49 PCO27 2PKa
13、 54 1mmHg HCO3 48mmol L判断为代谢性碱中毒伴呼吸性碱中毒参考值PH7 35 7 45 HCO3 21 4 27 3mmol LPaCO2 40 HCO3 24 0 9 5 56 6 66 6 酸碱平衡失调有时并非单纯性的 可以酸 碱中毒同时并存或两型酸中毒并存 甚至还有三种类型同时存在 对混合型酸碱平衡失调 单凭pH AB等来分析不能反映真实情况 还需利用阴离子间隙 AG 及它们的彼此关系 4 IL GEM的基本操作及注意事项 GEMCVP被用于iQM试剂包 运用于确认试剂包的定标 一套GEMCVP包括4支安瓿 组成如下 GEMCVP1 低pH pO2 Na K gluc
14、ose lactate 高pCO2andCa 值GEMCVP2 高pH pO2 Na K glucose lactate 低pCO2andCa 值GEMCVP3 低hematocrit值GEMCVP4 正常hematocrit值 标本类型 采集和处理规范病人状况在采取血气标本之前 应保证病人通气处于稳定状态 由于动脉穿刺引起的病人焦虑可能导致换气过度 这会显著改变血气值 使病人放心并与病人建立良好的关系会有助于病人的放松 也可使用局部麻醉减少病人的焦虑和由于动脉穿刺引起的疼痛 对上呼吸机或接受补氧的病人 在呼吸机参数或吸氧百分率 FiO2改变后 应等待至少20分钟后再采样 这段时间是让病人的生
15、理学参数稳定下来 采样部位腕关节处的桡动脉是最满足这些要求的脉管 通常被指定为抽取动脉血样的最佳位置 临床实践中选用的其他位置是肘部的臂动脉和股动脉 尽管通常推荐动脉血样用于血气研究 但正确采集的毛细管血样也同样可用 毛细管血样最常见的采集部位是脚后跟 指尖和耳垂 记住 组织液可能干扰Hct 红细胞压积 和电解质的结果 静脉血样品 能够提供pH pCO2 电解质 和红细胞压积的可靠信息 但对于氧研究是不可接受的 对于血气 电解质 代谢物和红细胞压积测定的唯一可接受抗凝剂是肝素锂或肝素钠 其全血最终浓度为大约25IU mL或以钙 钾和钠平衡的肝素锂 平衡肝素的全血最终浓度大约为20 25IU m
16、L 当使用毛细管采样时 可使用较高浓度的平衡肝素 全血浓度为50 70IU mL 采样程序必须被正确执行 避免吸入气泡 如果出现气泡 必须立即排除 小心避免由抗凝剂溶液引起的稀释效应 抗凝剂 警告 不要使用除肝素钠或肝素锂以外的其他抗凝剂 其他抗凝剂如EDTA 柠檬酸盐 草酸盐或氟化钠反而可能影响传感器的性能 警告 高浓度的肝素钠会导致钠读数升高 警告 高浓度的肝素锂钠会轻微地降低离子钙读数 样品贴签所有的血液样品应按照规定正确粘贴标签 以避免样品混淆 除病人ID 年龄之外 其他随样品被采集的常用信息包括采样时间 场所 采样部位 换气状态 FiO2 血红蛋白值 体温 病人活动 当前的传染性疾病和医生ID 样品保存要进行血气 电解质 血糖 血乳酸 红细胞压积分析的全血样品应尽可能立即分析 对血气 电解质和红细胞压积分析的样品而言 应在15分钟内进行 如果包含血糖 血乳酸分析 则须在5分钟内进行 如果不可能立即分析 则密封的采血注射器必须放置在4 样品混匀在分析血样之前 进行适当的混匀是十分重要的 恰当的混匀方法是将注射器在两手之间轻柔地搓动和颠倒混匀至少30秒钟 警告 在血样保存期间 血
