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1、新生儿持续低血糖 首都医科大学附属北京友谊医院儿科崔红 2 新生儿低血糖分类 暂时性持续性 长期 3 通常与分娩中静点葡萄糖 或妊娠期使用降血糖药物相关 母亲妊娠糖尿病 胎儿通常需要分泌较多的胰岛素以适应过高的糖浓度 出生时缺氧及围产期应激可导致新生儿期胰岛素升高而出现低血糖 主要是因为无氧代谢增加以维持血糖 新生儿一过性低血糖 这种一过性低血糖在生后几小时或几天非常常见 4 概念 持续性 单纯以葡萄糖注射不能使血糖恢复正常葡萄糖的需要量超过12mg kg min滴速才能维持正常血糖的状态低血糖反复发生或持续存在大于7天 5 病因 大部分有原发的糖代谢紊乱 包括一些先天情况如 持续性高胰岛素血
2、症内分泌和代谢性疾病线粒体呼吸链病 MRCD 脑垂体 甲状腺或肾上腺等先天性功能不全遗传代谢病BeckwithsWiedemannMosaicTurnersyndromeCostellosyndromes 持续性高胰岛素血症低血糖 7 低血糖禁食血浆胰岛素 12mU L血浆胰岛素 血糖 0 3胰高血糖素试验阳性反常的尿酮体正常 诊断标准 8 发病率为1 25000 50000活婴在有血缘关系的人群中发病率为1 3000 9 任何年龄均可发病 但以1岁以下常见 根据发病年龄可分为两种临床类型 新生儿型婴幼儿型 OtonkoskiTetal JClinEndocrinolMetab 1993 76
3、 1 184 188 持续性高胰岛素血症低血糖 10 新生儿型 较常见 病情严重 一般在生后2 3天发病 有的生后即刻发病主要表现为抽搐 其他症状有喂养困难 软弱 少动 嗜睡 发绀 呼吸暂停 兴奋 震颤 惊厥 虚脱及昏迷等 血糖值在0 3 1 1mo1 L 血胰岛素升高至30 50mU L 甚至大于100mU L 血胰岛素正常值在7 24mU L 11 婴幼儿型 相对少见 起病缓慢 病情较轻多于6 7个月时发病表现为肌张力低下 生长发育落后 眼球震颤 但无抽搐 有的表现为肌张力低下伴抽搐 也有表现为小头畸形和生长发育延迟血糖为1 3 2 1mmo1 L 血胰岛素在10mU L左右 但也有高至8
4、0mU L 12 病理学分型 弥散型 大部分与胰岛细胞的弥漫病变有关 涉及整个胰腺 特点是不规则形状胰岛和导管胰岛复合体局限性 另一部分与局部胰腺小结的增生有关 为胰岛细胞簇结节型增生 包括导管胰岛复合体和肥大的巨核胰岛细胞 两者均含有明显肥大的胰岛细胞 13 局灶型 1 4的胰岛细胞增生为局灶型单灶病变多位于胰尾和体部 多灶病变可位于整个胰腺 直径2 10mm 微小病灶大体检查可能无异常 较大病灶影像学可表现为边界不清的致密区 偶见隆起于胰腺表面的肿瘤结节样结构 14 局灶型 免疫组化染色示病变结节中可见胰岛素细胞 胰高血糖素细胞 A 生长抑素细胞 D 和PP细胞 胰多肽 的分布 但是 细胞
5、比例增高 占70 90 正常新生儿为50 包括具有息肉样增生的大核 细胞 15 弥漫型 3 4的胰岛细胞增生症为弥漫型影像学上及病理检查无明显异常镜下表现为 病变弥散分布于整个胰腺 表现为胰岛体积增大 数量增多 形状不规则 大量的内分泌细胞簇或散在单个的内分泌细胞 显著的腺管胰岛复合体和明显增大的息肉样核是非常重要的诊断标准 16 图I腺管胰岛复合体图2息肉样细胞核 2倍于正常细胞核 形状不规则图3 右下 局灶型胰岛细胞增生 左上 为非病变胰腺组织图4弥漫型胰岛母细胞增生症 不规则分布的簇状或散在单个的内分泌细胞 Insulin呈阳性 17 机制不同 弥漫型 一对等位基因均发生突变所致局限性
6、体细胞杂合子丢失 LOH 受累基因包括 11p15 1的ABCC8基因 KCNJ11基因11p15 5的印记基因H19 IGF2 HASH2 KVLQT1和P57KIP2 这些印记基因与细胞分化密切相关 18 治疗及其反应不同 弥散型 即使切除95 98 的胰腺之后仍易早期出现严重的低血糖而需要进行二次手术 并且术后多需要长期服用二氮嗪 奥曲肽等药物 以及频繁喂养以维持正常血糖局限性 85 95 的选择性增生部位次全切通过选择性胰腺某区域供血动脉胰岛素刺激试验 ASVS 以18F标记的多巴胺作为示踪剂的PET CT确定增生部位预后均较好 19 从分子遗传学上 高胰岛素性低血糖是遗传异质性疾病遗
7、传异质性是指某一种遗传疾病或表型可以由不同的等位基因或者基因座突变所引起的现象 与之相对反的是基因多效性 是由某一个基因突变引起多种疾病或表型 遗传异质性分为等位基因异质性和基因座异质性 20 从分子遗传学上 多数患者主要与下述基因的突变有关 细胞膜上调控KATP通道活性的基因 细胞萄葡糖磷酸激酶 GK 基因谷氨酸脱氢酶 GDH 基因 无症状性高氨血症 6种突变 对二氮嗪敏感隐性遗传下一代机率小 表现严重的对DZX或生长抑素治疗均无反应 21 调控KATP通道活性的基因 SUR1基因目前见报道的SUR1基因突变已有数十种 V187D H125Q N188S F591L TIl39M R1215
8、Q G1382S F1388del R1394H等Kir6 2的编码基因KCNJ11突变基因 L147P Y12X W91R等ABCCB 3个基因均定位于11p15 1 22 GCK PHHI为常染色体显性遗传 GCK基因定位于7p15 1 7p15 3有报道的几种突变T65I W99R V455M A456V Y214C均位于GCK变构活化区 增强GCK与糖的亲和力 引起GSIS阈值的下调 23 GDH基因的突变主要位于10q23 3的GLUD1 谷氨酸脱氢酶 1 功能基因第6 7 11 12号外显子上目前已发现数十种GDH基因的错义突变 S445L G446S G446D S448P H4
9、54T等 24 GDH在脑内也有广范的存在 谷氨酸在其作用下氧化为 氨基丁酸 GABA 它们分别为兴奋性和抑制性神经递质 GDH基因的突变后酶活性增强 谷氨酸减少 GABA明显增多 这些原因可能与GDH PHHI患儿的癫痫发生率明显高于其他类型的PHHI有关 25 SCHAD相关的PHHI 短链 3羟酰 辅酶A脱氢酶参与线粒体脂肪酸氧化编码基因为位于4q24 4q25的HADH 羟酰辅酶A脱氢酶 基因 CHAD基因的突变为常染色体隐性遗传突变改变了RNA的剪切位点 最终生成的蛋白比原蛋白缺失30个氨基酸 导致SCHAD活性下降 致使血乙酰肉碱 3 羟丁酰肉碱水平异常增高 26 这种异常形式的3
10、 羟丁酰肉碱在体内累积可能影响胰岛 细胞的钾离子通道的功能或脂类刺激的胰岛素分泌 而导致持续的胰岛素高水平 这类患儿对二氮嗪药物治疗敏感 27 未知原因的PHHI 在PHHI发病原因分子机制的研究有突破性进展 但仍约有50 的患者经上述突变基因的筛查未发现异常这类患者多数经二氮嗪治疗有效 提示患者可能存在胰岛 细胞钾离子通道的异常 但至今仍找不到确切的分子机制 28 低血糖时 通常有反向调节激素 如胰高血糖素 生长抑素 生长激素 可的松及儿茶酚胺 释放 导致脂肪分解和产生酮体 而高胰岛素阻碍脂肪分解 故非酮体性低血糖强烈支持高胰岛素血症的诊断 29 大多数其他低血糖情况常导致饥饿状态伴肝糖原耗
11、竭 因此应用胰高血糖素后不能使血糖值升高 而本病患儿 过量的胰岛素分泌可直接使葡萄糖转换为糖原 故注射血胰高糖素能引起血糖的上升 同时继发性的引起胰岛素分泌的增加 30 由于胰岛素促进糖原 脂肪 蛋白质合成 宫内高胰岛素的环境 使胎儿多为大于胎龄儿 所以非糖尿病母亲所生的巨大胎儿也常是高胰岛素的指标 31 治疗 短期目标为积极纠正低血糖 使血糖维持在正常范围长期药物治疗 药物手术 32 即刻治疗 10 葡萄糖2 5ml kg min静脉推注 6 8mg kg min的速度维持 血糖升至1 94mmol L 血糖维持在4 2mmol L 33 实际治疗中GSiv达15 20mg kg min才能
12、维持血糖在正常范围 在持续性新生儿低血糖治疗中常使用皮质醇和生长激素等增加血糖浓度这些药物只能暂时性提升血糖 而不能缓减胰岛素无限制性分泌 其升糖作用有限 无长期使用的必要 34 长期药物治疗 一线药物 二氮嗪线粒体K ATP开放剂 直接抑制胰岛 细胞分泌胰岛素 并抑制外周葡萄糖的利用和刺激肝葡萄糖的产生使血糖迅速回升药源少 购买困难 副作用大 不易为家长接受10 20mg kg d iv po急救 胰高血糖素 0 03mg kg q6 12h im 35 二线用药 生长抑素类似物 奥曲肽 作用于细胞膜的钙离子通道 抑制钙离子进入 从而阻止胰岛素的分泌多为短期使用 长期应用时需注意生长抑制钙离
13、子通道阻滞剂尼莫地平也可选用 36 用重组的人IGF 1治疗SUR1基因突变的先天性高胰岛素血症 取得一定疗效IGF 1可抑制胰岛素的分泌 因IGF 1抑制胰岛素分泌不需要通过SUR1起作用 内分泌和代谢性疾病 38 内分泌和代谢性疾病 果糖 1 6 二磷酸酶缺乏半乳糖血症糖原贮积病亮氨酸过敏症 39 果糖 1 6 二磷酸酶缺乏 常染色体隐性遗传 发病率不清楚 导致饥饿性低血糖 饥饿性酮症和酸中毒 对新生儿可能是致命的 发热性疾病可触发这一系列的变化 40 糖原异生是指非糖物质 如某些氨基酸 乳酸 丙酮酸和甘油等 在人体的肝脏和肾脏等器官中某些酶的催化下转变成糖原或葡萄糖的过程 41 酶的阻断
14、导致糖原异生前体的堆积 某些氨基酸 乳酸和酮酸 如果低血糖严重 口服葡萄糖或静脉注射葡萄糖可缓解症状 随着年龄的增长对饥饿的耐受性提高 42 半乳糖血症 为血半乳糖增高的中毒性临床代谢综合征 半乳糖分解代谢中有3种相关酶 激酶 转移酶和异构酶 中的任何一种酶先天性缺陷均可致半乳糖血症 43 半乳糖血症 半乳糖血症均为常染色体隐性遗传的先天性代谢性疾病 杂合子者 上述半乳糖代谢的3种相关酶活性约为正常人的1 2 纯合子者酶活性则显著降低 44 控制上述3种酶的基因位点现已清楚尿苷酰转移酶在9p半乳糖激酶在17q半乳糖 表异构酶在第1号染色体 45 病因 经典型半乳糖血症发生于半乳糖代谢的第2步
15、即1 磷酸 半乳糖尿苷转移酶缺乏 导致其前体1 磷酸 半乳糖堆积而引起的一种常染色体隐性遗传疾病 肝 肾 晶体及脑组织是主要受累器官 46 急性病程 多数患儿在出生后数天 因哺乳或人工喂养牛乳中含有半乳糖 出现拒乳 呕吐 恶心 腹泻 体重不增加 肝大 黄疸 腹胀 低血糖 蛋白尿等 有上述表现者应考虑有半乳糖血症可能 需即施行有关实验室检查 若能及时检出及采取相应措施 否则可迅速出现白内障及精神发育障碍 47 轻型病程 多无急性症状 但随年龄增长逐渐出现发音障碍 白内障 智力障碍及肝硬化等 48 预后 取决于能否得到早期诊断和治疗 未经正确治疗者大都在新生儿期死亡 平均寿命约为6周 即便幸免 日
16、后亦遗留智能发育障碍 49 获得早期确诊的患儿生长发育大多正常 但多数在成年后可有学习障碍 语言困难或行为异常等问题 女性患儿在年长后几乎都发生性腺功能不足 原因尚不甚清楚 50 糖原贮积病 是一大类遗传性糖代谢障碍疾病 主要为常染色体隐性遗传 在欧洲其发病率为1 25000 1 20000 我国发病率不详 不能正常代谢糖原 使糖原合成或分解发生障碍 因此糖原大量沉积于组织中而致病 51 新生儿时期低血糖表现 I型糖原累积病 GSD I型 因缺乏葡萄糖6 磷酸酶发病 其编码基因位于17q21为常染色体隐性遗传 52 主要表现 空腹诱发严重低血糖乳酸性酸中毒 高脂血症高尿酸血症 肝细胞和肾小管上皮细胞大量糖原沉积 新生儿期即出现肝脏肿大 肾脏增大 当成长为成人 可出现单发或多发肝腺瘤 进行性肾小球硬化 肾功能衰竭 生长迟缓形成侏儒状态 53 典型GSD I型患儿多在婴儿早期随喂养频次减低而出现症状 倘若喂养不当 少数婴儿可在新生儿期出现症状 在短时饥饿间期可发生低血糖和乳酸性酸中毒 54 亮氨酸过敏性低血糖 机体对亮氨酸刺激胰岛素分泌的作用比较敏感而引起的低血糖状态 多见于婴幼儿临床表现
