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1、1 化脓性脑膜炎 Purulentmeningitis 2 目的要求 掌握 化脓性脑膜炎诊断和治疗原则熟悉 1化脓性脑膜炎的主要病因 临床表现 2化脓性脑膜炎的主要并发症 3化脓性脑膜炎的主要辅助检查方法 4化脓性脑膜炎的鉴别诊断了解 化脓性脑膜炎的发病机理 4 难点 化脓性脑膜炎的发病机制和病理改变 5 概述 概念化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由各种化脓性细菌所致的中枢神经系统感染性疾病 6 病因 1 常见病原 pathogens 及与年龄的关系肺炎链球菌 pneumococcus 脑膜炎球菌 meningococcus 流感嗜血杆菌 haemophilusinfluenzae 最常见 占2
2、3金黄色葡萄球菌 staphylococcusaureus 革兰氏阴性杆菌大肠杆菌 escherichiacoli 2月幼婴和免疫缺陷者多见 7 CSFGramstain 流感嗜血杆菌 Streppneumoniae 肺炎链球菌 脑膜炎球菌 8 2 机体的免疫状态营养不良 重度 恶性肿瘤 白血病 先天免疫缺陷 长期应用激素条件致病菌3 有否先天发育畸形脊柱裂 脊膜膨出 鼻窦漏 皮肤窦道4 医源性 脑外科手术 腰穿等 病因 9 为什么化脑在儿童特别是婴幼儿的发病率远比成人高 婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱 缺乏特异性抗体 易感的机会较多 屏障机制差 血脑屏障 在败血症的基础上产生脑膜炎的机会较
3、多 先天发育畸形在儿童期即表现出来 10 发病机制 细菌侵入途经 临近组织器官感染 11 病理pathology 细菌毒素 炎症细胞因子作用于 部位 蛛网膜 软脑膜和表层脑组织 脑室管膜 脑脉络膜性质 炎症性血管充血 中性粒浸润 纤维素渗出血管源性和细胞毒性脑水肿血管壁坏死 灶状出血闭塞性小血管炎 灶状脑梗塞 12 临床表现 clinicalmanifestation 发病年龄90 化脑年龄在5岁以下 1岁以下为发病高峰季节肺炎链球菌冬春多见 脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌春秋多见起病情况急性起病 病前有数日上呼吸道或胃肠道感染病史各年龄组临床表现有差异感染病原菌 临床表现 13 临床表现 clin
4、icalmanifestation 年长儿典型临床表现症状感染和脑功能障碍高热烦躁不安皮肤瘀点瘀斑进行性意识障碍反复惊厥体征脑膜刺激征颅压增高症状头痛 呕吐 前囟饱满张力增高 头围增大 脑疝时呼吸不规则 瞳孔不等大体征前囟膨隆 颅缝增宽 球结膜水肿 视乳头水肿等 颈项强直克氏征阳性布氏征阳性 14 脑膜炎颈项强直 布氏征阳性 15 小儿神经系统检查特点 小儿处在生长发育动态变化过程中神经系统检查困难前囟的存在神经反射 新生儿暂时性反射浅反射提睾反射4 6个月腹壁反射1岁病理征出现的时间 2岁小儿脑脊液正常值 16 临床表现 clinicalmanifestation 婴幼儿起病隐匿缺乏典型症状
5、和体征 颅内压增高脑膜刺激征不明显 体温可高可低 体温不升惊厥不典型面部 肢体局灶或多灶性抽动 局部或全身性肌阵挛体征颅内压增高表现不明显前囟饱满或紧张 颅缝增宽 分离脑膜刺激征不明显仅表现为激惹 17 几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点 18 流行性脑脊髓膜炎的瘀斑 19 流行性脑脊髓膜炎的瘀斑 20 腰椎穿刺 21 并发症及后遗症 硬膜下积液脑室管膜炎抗利尿激素异常分泌综合征脑积水脑脓肿癫痫 智力低下 听力损伤 视力障碍 22 并发症及后遗症 硬膜下积液发生率85 90 15 45 有症状抗生素治疗48 72h后 脑脊液已好转 发热仍不退或退后又复生 颅内压增高的症状硬膜下穿刺 2ml 蛋白
6、定量 400mg L 确诊依据 头颅B超 CT和MRI可协助诊断原因炎症 血浆渗出 桥静脉炎性栓塞 渗出 出血 23 并发症及后遗症硬膜下积液MRI 24 并发症及后遗症 脑室管膜炎 主要见于延误治疗的新生儿 小婴儿 持续发热 反复抽搐 意识障碍不改善脑室液培养细菌与脑脊液相同脑室液细胞数 50 106 L 中性粒细胞为主糖定量 1 68mmol L 蛋白含量 400mg L 确诊依据 头颅B超 CT 25 并发症及后遗症 抗利尿激素异常分泌综合征 下丘脑受累 抗利尿激素分泌过多 水储留 低钠血症血钠 120meq L 食欲减退 恶心 呕吐 烦躁血钠 110meq L 昏迷 惊厥 26 并发症
7、及后遗症 脑积水多见于肺炎链球菌流感杆菌脑膜炎多见于新生儿和小婴儿 27 脑积水 脑脊液循环 室间孔CSF由侧脑室脉络膜丛产生 侧脑室 导水管中央孔 马 路氏孔三脑室 四脑室 蛛网膜下腔 蛛网膜颗粒回吸收 大静脉窦 28 脑积水 梗阻性脑积水 稠厚的脓块或粘连 闭塞马 路氏孔及大脑导水管 梗阻性脑积水交通性脑积水 大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连 萎缩 影响脑脊液的吸收 交通性脑积水 29 诊断与鉴别诊断diagnoseanddifferentialdiagnose 早期诊断是治疗成功与否的关键急性发热反复惊厥 颅高压表现 脑膜刺激征脑脊液检查确诊脑脊液 血培养 特异性免疫学确定病原影像学 明确病
8、变范围和并发症 30 实验室检查laboratoryexamination 血象WBC升高 以中性粒细胞为主脑脊液检查腰椎穿刺脑脊液检查为确诊依据压力 外观混浊常规WBC 1000 20 250 N 生化Pro Glu 血糖50 31 实验室检查laboratoryexamination 细菌学检查涂片脑脊液 皮肤瘀点瘀斑涂片革兰染色找细菌发现细菌重要而简便的方法培养咽拭 血 脑脊液等特殊检查脑脊液免疫球蛋白测定乳胶凝聚试验检测细菌抗原酵学检查LDHADA 32 脑膜炎球菌 脑脊液 33 抗酸染色粉红色抗酸杆菌 34 肺炎链球菌 35 诊断与鉴别诊断 结核性脑膜炎病毒性脑膜炎隐球菌性脑膜炎 3
9、6 鉴别诊断之一 结核性脑膜炎 结核性脑膜炎呈亚急性起病 具有结核接触史 PPD阳转或肺部等其他部位结核病灶者支持结核诊断 脑脊液外观呈毛玻璃样 白细胞数多 500 106 L 分类淋巴为主 脑脊液薄膜涂片抗酸染色和结核菌培养可帮助诊断确立 37 鉴别诊断 化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 38 鉴别诊断之二 病毒性脑炎 临床表现与化脑相似感染中毒及神经系统症状均比化脑轻病程自限 2周脑脊液清亮 白细胞数0至数百 106 L 淋巴为主 糖含量正常 脑脊液中特异性抗体和病毒分离有助诊断 39 鉴别诊断之三 隐球菌性脑膜炎 临床和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似病情进展可能更缓慢头痛等颅压增高表现更持续和严
10、重脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌 40 鉴别诊断differentialdiagnosis 41 脑脊液改变特点 42 强调 早期诊断 及时 合理治疗 一 控制感染 关键在抗菌素的选用原则1 针对病原菌选择2 选择易透入CSF之杀菌剂3 早期 足量 静脉给药 疗程足够 治疗 43 治疗 抗菌素的选用 病原菌未明确者 选用对肺炎链球菌 脑膜炎球菌与流感嗜血杆菌均有效的抗菌素 头孢三代抗菌素 头孢三嗪 头孢曲松 100mg kg d头孢噻肟100mg kg d可以联合使用万古霉素40mg Kg d或氯霉素50 100mg Kg d 44 治疗 抗菌素的选用 已知病原菌 肺炎球菌 青霉素 敏感
11、者 20 80万U Kg d或以上方案 对青霉素耐药者 流感杆菌 氨苄青 敏感菌株 200mg Kg d氯霉素或三代头孢 耐药菌株 金黄色葡萄球菌 乙氧奈青霉素 nafcillin 万古霉素或利福平大肠杆菌 三代头孢氯霉素或氯霉素 45 治疗 抗菌素的疗程 肺炎球菌和流感嗜血杆菌 静脉点滴10 14天脑膜炎球菌 静脉点滴7天金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎 21天 46 治疗treatment 抗生素选择早期经验性治疗三代头孢 万古霉素 治疗48 72小时复查脑脊液以确定抗生素经验性治疗的效果 决定下一步治疗 47 治疗treatment 其他治疗肾上腺皮质激素 减轻炎症反应 降低颅内压 减
12、少粘连对症治疗降温降颅压20 甘露醇 遗尿止痉鲁米那 安定 丙戊酸支持治疗 营养 丙种球蛋白维持水电解质酸碱平衡 48 治疗原则 并发症治疗 硬膜下积液穿刺放液 抗生素应用 外科 脑室炎穿刺放液脑室内局部抗生素应用 49 病例 患儿 男 2个月 发热13天 抽搐4次体检 T38 5 P160次 分 R40次 分 头围40cm 皮肤无出血点 前囟膨隆 张力增高 颅缝分离 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 心肺无异常 颈抵抗 克氏征 布氏征阴性诊断 治疗 50 该病人的诊断及治疗 诊断化脓性脑膜炎硬膜下积液继发性癫痫治疗万古霉素头孢曲松糖肽类药物利奈唑胺 51 小结 重点掌握化脓性脑膜炎各个年龄段的不同的病原学特点和临床特点掌握各种病原学脑膜 脑 炎脑脊液特点化脓性脑膜炎的诊断和治疗方法 52 思考题 1 化脓性脑膜炎两岁以内的婴幼儿最常见的病原是什么 2 化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎的脑脊液有什么不同 53 谢谢
