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1、老年病人麻醉 前言 随着社会经济的进步和现代医学的发展 人类的期望寿命大大增加 老年人口比率迅速增长 我国的很多城市已进入老龄社会 我国很多大的城市老年麻醉已占麻醉总数的15 20 因此深入探讨衰老的病理生理和药理学变化 了解围术期的主要危险因素和防治措施 提高麻醉管理技术是做好老年麻醉 保证围术期安全的重要措施 是麻醉工作者的重任 一 衰老的生理变化对麻醉的影响由于机体受内外环境各种因素的影响 衰老与年龄并不完全同步 同一病人各脏器的衰老程度也不完全相同 个体差异大 一定要具体病人具体评估 一 循环系统 衰老引起的心血管生理变化对麻醉的影响最大 心肌间质纤维的增生使心脏顺应性降低 维持心脏收
2、缩的酶和ATP减少 致心肌收缩力减弱 据报道心输出量从30岁以后每年减少1ml 80岁时为20岁人的1 2 临床发现 即使是无重度心血管并存疾病的老人 其心输出量和射血分数仍维持在正常范围内 但由于其贮备力不足 遇运动 贫血 发热 术中应激反应等时即可出现心输出量下降 心肌供血不足的症状 随着年龄的增加 副交感神经张力增高和心脏起博细胞的减少 导致老年心率较年轻人慢 对变率性药物的反应也较差 而心率的减慢又直接影响心输出量 缺氧和高碳酸血症时老年人的心率减慢更显著 常是导致术中心博骤停的原因 老年人衰老过程中 大血管和小动脉弹性逐渐减少或消失 外周血管阻力增加 是导致血压升高和左心肥厚的主要因
3、素 左室压力 容量曲线变陡 需更大的充盈压力才能保证每博量和心输出量 围术期输液稍逾量或速度过快易发生急性左心衰 肺水肿 血压过高易致脑溢血 血压过低 尤其是舒张压过低 60mmg 可致冠脉灌注低下 引起心肌缺血 心绞痛等 二 呼吸系统 随着年龄的增加 肺纤维组织增生 肋间肌萎缩 椎间隙变窄 导致肺的顺应性下降 从20岁以后时间肺活量每年下降20 30ml 残气量每岁增加10 20ml 残气 肺总量之比可由20岁的25 增至70岁时的40 功能残气量明显增加 解剖死腔增大 随大 中支气管粘膜的萎缩而增大 而终末支气管则随肺泡弹性回缩力的降低而易早闭 通气 血流不均 PaO2下降 肺的气体交换面
4、积减少 肺泡壁毛细血管床总表面积缩小 功能残气量增加 小气道变窄 肺泡萎陷等使老年人换气效率与弥散功能随年龄明显降低 老年人对短时间缺氧或高CO2血症的通气代偿反应比较迟钝 且随年龄减退 70岁以上老人对缺氧的反应下降40 老年病人在使用静脉麻醉药如巴比妥 丙泊酚等诱导时容易出现呼吸抑制且时间较长 因此围手术期呼吸管理尤为重要 稍有不当即可导致重度低氧和高碳酸血症 三 神经系统 大脑皮层随年龄呈进行性萎缩 脑重量逐年减轻 灰质由20岁时占脑重量的4 5 降至80岁时的3 5 神经元的数量在65岁时比20岁时减少10 35 90岁时只剩下1 3 中枢内受体及神经递质也相对应减少 致老年人记忆力减
5、退 反应迟钝 对中枢神经抑制药物的敏感性增加 如吸入麻醉药的MAC从40岁起每10年下降4 静脉麻醉药的诱导量随年龄增加而减少 如丙泊酚的诱导量仅为青年人的一半 随着年龄增加 自主神经兴奋性降低 机体对儿茶酚胺及抑制 肾上腺素能兴奋的能力减弱 导致心血管对应激反应的调控能力降低 术中血压 心率易于波动 四 消化系统与肝脏 随着年龄的增加 消化系统功能逐渐减弱 但与围手术期和麻醉关系最密切的是肝脏的变化 老年人肝细胞呈退行性变 肝细胞功能及肝血流量逐年下降 肝微粒体酶系统功能下降 解毒功能降低 经肝生物转化的麻醉药降解减慢 半衰期延长 缺氧 低血压 输血等均可致肝功能损害 故麻醉管理不但要注意药
6、物的选择 更要注意预防缺氧和维护血流动力学的稳定 保证肝细胞的灌注和供氧 五 泌尿系统 肾脏重量减少 皮质减少 血流量减少 皮质血流量减少 肾小球滤过滤下降 肾小管功能如排钠 浓缩及稀释和尿酸化功能受损等 80岁时 有功能的肾小球已减少30 由于心输出量的减少和肾血管的硬化 65岁时肾血流量减少40 50 肾小球滤过率从30岁起每岁减少1 2 90岁时为20岁年轻人的46 血浆肾素浓度和活性至70岁时已下降30 50 且常伴有醛固酮的不足 故老人易发生高钾血症 根据肾功能的改变 在麻醉管理上应注意 1 必须加强水电解质平衡的监测 手术时间长或失血过多易致脱水 输液过多又加重心脏负担 不当利尿又
7、易致电解质紊乱 2 经肾排出的药物半衰期延长 须根据每例病人的肾功能情况选择麻醉药 避免术后药物残余的潜在危险 二 老年人的药效及药代动力学大量研究表明 老年人对麻醉药物的摄取和起效时间与青年人有差异 但无实际临床意义 而药物效应增加及半衰期延长则与麻醉密切相关 一 药物效应增加 老年人中枢神经和外周受体减少 各靶器官受体部位药物浓度相应增高 使药效增强 另由于老年人血浆白蛋白质和量的变化 使血浆内游离型药物增多 迅速分布到靶器官而使药效增强 临床实践发现使老人意识消失所需的异丙酚量比年轻人减少35 咪唑安定入睡量减少1 2 1 3 麻醉药的呼吸循环抑制作用亦比青年人强 吸入麻醉药的MAC也随
8、增龄而逐渐降低 二 消除半衰期 t1 2 延长 消除半衰期由该药在体内的稳态分布容积 Vd 和血浆清除率 CI 来计算 Vd增加和减少 均使t1 2 延长 Vd与脂肪组织有关 CI与肝肾功能相关 65岁以后脂肪组织在体内的比重由年轻时20 增至40 脂溶性麻醉药蓄积增多 老年人血浆清除率减慢导致药物的消除半衰期延长 因此建议老年人药物用量比年轻人减少1 3 1 2 对肝肾功能很差的老年人应尽量选择不经过肝肾代谢的药物 三 老年病人的病情估计和麻醉前准备全面了解老年人的生理功能衰退 恰当地估计病人对手术及麻醉的耐受力 作好术前准备 对老年病人是十分重要的 单纯高龄并不是手术麻醉的禁忌症 麻醉的风
9、险往往与其并存疾病的多少及严重程度有关 目前难于提出手术禁忌的年龄界线 但对全身情况异常 合并症较多 较重的老人应仔细评估 衡量 美国ACC AHA 2010 围术期心血管危险性评估围术期心血管高危因素高危 心源性死亡 5 1 不稳定型冠状动脉综合征 心肌梗死 不稳定型或严重心绞痛2 失代偿心衰及严重心律失常 重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常 室上性心律失常而室率不能控制 中危 心源性死亡 5 1 轻度心绞痛2 心肌梗死病史或Q波异常3 代偿性心衰或有心衰史4 糖尿病 胰岛素依赖型 5 肾功能不全 低危 心源性死亡 1 1 高龄2 ECG示左室肥大 左束支传导阻滞 ST T异常3
10、非窦性心律 房颤 4 心脏功能差 不能上楼 5 脑血管意外史6 不能控制的高血压 2020 5 10 21 可编辑 心功能状态用代谢当量MET评估 MET静息时无不适MET自行穿衣 进食 上厕所MET室内或室外散步MET4km h步行200 500m平路 作轻便家务如揩灰 洗碗等MET能上1 2层或登小山坡 MET6 5km h 步行MET短程小跑MET从事较重家务如拖地板 搬家具9 10MET参加保龄球 跳舞 中度体育活动10以上MET参加游泳 网球 足球等剧烈活动 评估 优良7MET以上 中等4 7MET 差4MET以下 1MET相当于男40岁 70kg 静息状态下氧耗量 3 5ml kg
11、 min 老年人并存疾病多据报道167例80岁以上手术病人中 术前均有多种并存疾病 主要是心血管病 88 2 高血压病 50 8 慢性阻塞性肺疾患 19 1 糖尿病 12 5 肝肾功能不全 9 9 200例老年病人 伴4种以上疾病占78 6种以上疾病占38 8种以上疾病占3 这些并存症严重损害器官的储备功能 使其对麻醉及手术的耐受性差 危险性增加 应仔细评估 围术期加强监护 制定合理的麻醉方案 预防并发症 有心肌梗死病史者围术期再梗死率为7 3 尤其是6个月内再梗死率更高 美国心脏协会提出心梗少于30天为高危因素 30天后根据活动耐受 心动超声等来判断是否为高危因素 建议高危病人不宜行非急症手
12、术 不稳定型心绞痛 近日内有心绞痛发作 静息心电图ST段 1mm或T波在各导联均倒置 此类病人危险性也很高 非急症手术应先治疗心肌缺血再行手术 急症手术应加强监护治疗 术中保证适当麻醉深度 减少手术应激反应 慢性呼吸系统疾病高龄患者多数伴有慢性阻塞性肺疾病 呼吸系统的危险指标是 最大通气量 MVV 预计值的50 1秒最大呼出量 FEV1 0 5L FEV1 肺活量70 择期手术应暂缓 对呼吸功能的评定还应结合胸部X片 活动量 血气分析等综合评定 血气分析更准确 简单易行 围术期应积极治疗慢性呼吸系统疾病 如 戒烟 抗感染 祛痰 解除支气管痉挛等以减少术后肺部并发症 四 老年病人麻醉方法的选择和
13、管理 一 术前用药老年人代谢率低 各器官储备功能下降 对麻药的耐受性减低 术前用药应减少为成人剂量的1 3 2 3 抗胆碱药物应慎重选用 东莨菪碱易致老年人兴奋 谵妄 应改用阿托品 老年人青光眼较多 对这类病人应禁用癫茄类药物 二 麻醉方法的选择尽量选对生理干扰少 安全 便于调节和麻醉效果确切的方法和药物 1 局部浸润麻醉与区域神经阻滞 这是比较安全的麻醉方法 对老年人的生理干扰小 但只适用于短小手术 老年人的耐药力差 宜用小剂量低浓度的局麻药 老年人血管并发症多 局麻药中应少加或不加肾上腺素 2 椎管内麻醉椎管内麻醉可保持病人清醒 止痛 肌松好 应激反应低 减少术后认知功能障碍的发生率 还有
14、助于减少下肢静脉栓塞 但阻滞发生快 阻滞平面易广泛 常发生不同程度的血压下降 故麻醉前应开放静脉 麻醉中适当扩容 必要时及时给予升压药 3 全身麻醉随着新一代短效 速效 麻醉药的出现和麻醉机功能和监测技术的不断完善 全麻已逐渐成为当代老年麻醉的主要方法 1 诱导方法 诱导力求平稳 减少气管插管时的应激反应2 麻醉维持原则上应选时效短 脏器毒性轻 麻醉深浅可调性强 术后苏醒快的药物 3 全身麻醉的管理要点 1 老年人面部凹凸不平 口角常塌陷 面罩常不易扣紧 诱导时要注意垫纱布塞 2 老年人牙齿常松动 残缺不全或缺如 插管时要保护好牙齿和牙龈 以免牙齿脱落误入食道或气管 3 老年人麻醉诱导及维持的
15、药量均应减少1 3 2 3 以免药物过量致循环意外 4 由于90 以上老年人可能存在不同程度的冠状动脉狭窄 诱导前血压过高者可用硝酸甘油控制血压 改善冠脉供血 5 老年人心动过缓属正常生理变化 若心率 50次 min 静注阿托品反应不佳者 应考虑并存病窦综合征 若术前心电图示双束支阻滞合并 度 型传导阻滞或 度房室传导阻滞者 应先放置临时起搏器 9 必要的监测比选择麻醉药物更为重要 它是判断麻醉深浅 早期发现器官功能异常 指导治疗的客观依据 基本监测包括心电图 无创血压 脉搏血氧饱和度 尿量 气道压和潮气量或通气量 呼末二氧化碳 对心功能 级 实施较大手术的老年病人 最好放置漂浮导管 监测CV
16、P PCWP和CO 以便于了解左右心功能 指导输液和血管活性药物使用 6 保证呼吸道通畅 防止缺氧和二氧化碳蓄积 麻醉中吸入氧深度不应低于50 SPO2 98 EtCO2维持于30 40mmHg 气道峰压 25cmH2O可使回心血量下降 应排除机械因素 及时用支气管扩张药 7 麻醉操作要注意无菌操作 减少肺部感染 8 麻醉中注意保暖 老年人体温调节能力减弱 麻醉中 尤其是输入冷藏库血后易出现低体温 致术后苏醒延迟 术中心律失常等 应作好保暖措施 术后镇痛 有助于术后并发症的防治和术后康复 要纠正一些错误的观念 如老年人痛觉降低 不能耐受阿片制剂等 一 术后镇痛方式和药物选择1 轻 中等程度疼痛缓解用对乙酰氨基酚 非甾体类消炎药 注意胃肠道 肾功能和血小板等不良反应2 重度疼痛可选用阿片类 半衰期短的有吗啡 不宜将哌替啶作为一线药 预防阿片类不良反应3 阿片制剂给药方式 可根据病情 疼痛程度和医疗条件选用 注意呼吸和镇静抑制程度 二 掌握老年病人的药代特点 生理变化 并存症 结语 1 死亡率均较中青年高 近年均有降低 实际年龄不是重要的危险因素2 麻醉方式不是重要的危险因素3 术前重要器
