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1、药物过敏性休克的护理 急诊科 许莉过敏性休克过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。过敏性休克的表现与程度，与机体反应性、抗原进入量及途径等有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。 药物过敏性休克(DAS) DAS是以药物作为特异性过敏原作用于过敏患者而导致周围循环障碍为主的全身速发型变态反应。 大约50%发生于用药5 min内，80-90%发生于用药30 min内，但也有在数小时后发生；既可发生于皮试阴性者，也可发生于皮试过程中，也有极少数患者发生于连续用药的过程中。分型1、急发型过敏性休克：30分钟内出
2、现的休克，占8090；50%发生在用药后5分钟内。2、缓发型过敏性休克：半小时后发作者，占1020过敏症状出现得越早，病情越严重过敏症状出现得越早，病情越严重DAS的相关因素(一)药物因素 能引起过敏性休克的药物非常广泛，常见的有：抗菌类药物，如青霉素、头孢菌素类，此类最常见；中药制剂类，随着中药制剂的发展，尤其是静脉给药剂量的增加，DAS日益增多，多数研究认为中药静脉注射剂主要是纯度不够杂质较多引起，常见鱼腥草、刺五加、双黄连等注射液；DAS的相关因素生物制品类，异种血清如破伤风抗毒素、白喉抗毒素及各种疫苗等；化学性药物，如解热镇痛剂、造影药、维生素、化疗药物及麻醉药等。DAS的相关因素(二
3、)患者因素 一般认为如合并有其他过敏性疾病或有药物过敏史的患者，发生DAS的危险性增加，如支气管哮喘、荨麻疹等过敏性疾病的患者。但也有研究表明药物过敏与患者是否是过敏体质无相关性。DAS的相关因素(三)给药途径 在DAS中，以静脉及肌肉注射引起的过敏性休克反应最为常见，表现也最严重，口服及局部用药引起的休克较少。所以，在考虑患者用药途径上，尽可能减少静脉用药，特别是中药制剂静脉注射。严格掌握用药的指证，能采用其他药物代替时，尽量不用易过敏药物，杜绝滥用药，是预防DAS的重要措施。DAS的临床表现1.先兆症状2.皮肤黏膜表现3.呼吸道阻塞症状4.循环衰竭表现5.中枢神经系统症状6.消化系统症状7
4、.体征先兆症状 在输液过程突然出现任何异常表现均应考虑过敏反应，如咳嗽、打喷嚏、胸闷、口周或手指发麻、腹痛等。 皮肤黏膜表现可于休克早期发生，或与其他症状同时发生，但有时不发生皮肤潮红、瘙痒继而广泛的荨麻疹还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑呼吸道阻塞症状是本病最多见的表现，也是最主要的死因 机理：喉头水肿分泌物增加喉、支气管痉挛肺水肿所引起表现：喉头堵塞感胸闷、气急憋气、发绀 窒息而死亡。 循环衰竭症状 机理：由于周围血管扩张导致有效循环血量不足表现：面色苍白、冷汗紫绀 、脉细弱血压下降烦躁不安，甚至心脏骤停 中枢神经系统症状 机理：因脑组织缺氧所致表现： 头晕眼花面及四肢麻木意识丧失抽搐或大小便失
5、禁等 消化系统症状 表现为恶心呕吐、 腹痛腹泻等。 体征 可见球结膜充血，瞳孔缩小或扩大、对光反应迟钝，心音减弱。 有肺水肿者，双下肺可闻及湿啰音。休克经救治苏醒后，患者常感周身无力，或有头痛及精神不振。过敏性休克临床表现 过敏性休克属型变态反应，发生率约为510个/1万1.血压急剧下降至休克水平；2.意识障碍；3.出现各种各样过敏相关症状。三个重要临床标志：鉴别诊断迷走血管性晕厥 输液热源反应药物的不良反应：双硫仑样反应等 迷走血管性晕厥多见于注射后，特别是患者有精神紧张、发热、脱水、低血压、低血糖倾向者。在打针后出现面色苍白、恶心、出冷汗、轻度血压下降、甚至晕厥。常有心动过缓，无瘙痒或皮疹
6、等过敏表现，平卧后立即恢复。迷走血管性昏厥可用阿托品类药物治疗。输液热源反应 主要表现为输液过程中或输液后，患者突然出现发冷、寒战、面色苍白、四肢冰冷，继之出现高热，体温可达40以上，严重时可伴有恶心、呕吐、头痛、四肢关节痛、皮肤灰白色、血压下降、休克甚至死亡。一般发生在输液开始后20min左右，也有发生在24h内，一般持续约0.51h。成都 彭吉敏制作输液热源反应处理立即停止输液，但不能撤出输液针或导管，要立即更换输液器伴有呼吸困难者应予吸氧，寒战者予保温，高热者予物理降温或退热剂治疗地塞米松10-15mg静脉滴注或静注 输液热源反应处理如未梢发凉或肤色苍白可肌注或静注654-2 5mg(小
7、儿0.1-0.5mg/kg.次)。一般在用药30分钟后汗出热退而平稳下来。 药物的不良反应：双硫仑样反应 双硫仑样反应，又称戒酒硫样反应，是由于应用药物（头孢类）后饮用含有酒精的饮品（或接触酒精）导致的体内“乙醛蓄积”的中毒反应。常发生于酒后用药或用药后饮酒，症状一般在5-30分钟内出现，最快的2分钟，最慢的4小时，持续时间为30分钟至数小时。 药物的不良反应：双硫仑样反应轻者颜面潮红及发热、眼结膜充血、头部血管搏动性头痛、心悸、胸闷、恶心、呕吐、头晕、出汗、荨麻疹、腹痛、手脚发麻、视物模糊、烦躁不安；重者胸痛、心律失常、急性充血性心力衰竭、心肌梗死、呼吸困难、口唇发绀、濒死感、休克、抽搐、昏
8、迷，甚至死亡。体征：血压下降、心率增加，心电图正常或部分改变（ST-T改变） 药物的不良反应：双硫仑样反应 引起双硫仑样反应的药物：有头孢类和咪唑衍生物。 头孢菌素类药物中头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、曲松、氨苄、唑林、美唑、米诺、孟多、克洛等，其中头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。（头孢噻肟、他啶、唑肟、硫脒、克肟因不含甲硫四氮唑基团，不会引起双硫仑反应。） 药物的不良反应：双硫仑样反应 咪唑类药物有克霉唑、咪康唑、氟康唑、酮康唑等抗真菌药。 另外甲硝唑（甲硝唑可抑制酒精的代谢，服药后饮酒可能出现腹痛
9、、呕吐、头痛等症状）、替硝唑、呋喃唑酮（痢特灵)、氯霉素、甲苯磺丁脲（D-860）、格列本脲（优降糖）、苯乙双胍（降糖灵）等均可引起双硫仑样反应。 药物的不良反应：双硫仑样反应 一旦出现双硫仑样反应，及时停药和停用含乙醇制品，轻者可自行缓解，较重者需吸氧及对症治疗。 治疗上可洗胃排出胃内乙醇，减少乙醇吸收，静脉注射地塞米松、纳洛酮等对症处理，静脉输入葡萄糖注射液、维生素C等进行保肝治疗，促进乙醇代谢和排泄。DAS的急救训练：第一个处理第一个处理 ？测血压报告医生吸氧将病人送回抢救室停止致敏药物输入DAS的第一个处理 停止致敏药物输入！停止致敏药物输入！一旦发生过敏反应，立即停止用药、更换液体，
10、切忌拔除静脉给药通路过敏性休克的急救训练：换上哪一瓶液体换上哪一瓶液体 ？5%葡萄糖注射液生理盐水低分子右旋糖酐复方氯化钠注射液换上这一瓶液体补液基本原则先盐后糖先晶后胶先浓后淡先快后慢见尿补钾 缺啥补啥 0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 DAS的急救处理(一)DAS一旦发生应立即停用引起过敏的药物，如为静脉用药时出现，不要拔针，换输液器，继续换上0.9%氯化钠注射液快速滴入；就地抢救，去枕平卧或足高头低位，解开衣带。切忌转院、转科而延误治疗。DAS急救训练：先打哪一针 ？地塞米松非那根10%葡萄糖酸钙多巴胺盐酸肾上腺素先打这一支救命针盐酸盐酸肾上腺素肾上腺素抗休克药理作用抗休克药理作用具有兴
11、奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。 合理使用盐酸肾上腺素用多大的剂量 ? 0.5mg 1mg合理使用盐酸肾上腺素 盐酸肾上腺素是首选药物，但不能应用心肺复苏的剂量（如1mg静脉注射）来抢救过敏性休克，因为心肺复苏是骤停心律，而过敏反应是有灌注心律。两者剂量不同，切不可混淆。对一般病人（如收缩压40-70mmHg）首剂宜用0.3-0.5mg；极危重病人（如收缩压0-40，或有严重喉头水肿征象）可用肾上腺素0.1mg稀释在10ml生理盐水中，5-10分钟缓慢推注，同时观察心律和心率，必要时可按上述时间重复给药。合理使用肾上腺素使用方法
12、 ？皮下注射肌肉注射静脉注射合理使用肾上腺素 有主张肌肉注射有主张肌肉注射肌肉注射时，因为肌肉内所含血管比皮内或皮下丰富得多，吸收迅速，药物可很快到达全身。皮下注射吸收和达到最大血浆浓度的时间均较长（收缩血管，休克）肾上腺素易致心律失常，故过敏性休克发生时，一般不主张用没有稀释的肾上腺素直接静注（抢救心跳呼吸骤停病人时除外）。DAS的急救处理 (二)立即皮下或肌肉注射0.1%盐酸肾上腺素0.51ml。如症状不缓解，2030min后可遵医嘱再皮下或静脉注射0.5ml，并可重复应用。DAS的急救处理(三)吸氧，及时清除呼吸道分泌物，保持气道畅通，必要时行球囊辅助呼吸，因喉头水肿症状十分危急、影响呼
13、吸时，可行环甲膜处穿刺，以迅速缓解呼吸困难。(四)迅速建立静脉通路，必要时建立两条静脉通路，确保用药及输液顺畅。DAS的急救处理(五)应用抗组胺类药物，肌肉注射盐酸异丙嗪（非那根）2550mg或苯海拉明2050mg。钙剂有脱敏作用及对链霉素有解毒作用，对链霉素过敏者可加10葡萄糖钙1020ml静脉注射，半小时后可再给药1次。DAS的急救处理(六)应用皮质激素类药物，此药对抗过敏及升高血压甚为有效，可用地塞米松510mg或氢化可的松100200mg加入5葡萄糖溶液中静脉滴注，或甲基强地松龙120240mg静脉注射。(七)补充血容量,上述处理后病情仍不好转，血压仍不回升时，可用低分子右旋糖酐等静脉
14、滴注，必要时可用多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺等升压药。DAS的急救处理(八)纠正酸中毒，可用碳酸氢钠，用量可据病情调整。(九)呼吸抑制时，可肌肉或静脉应用可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂，支气管痉挛可缓注氨茶碱稀释液，对喉头水肿者，随时准备气管切开，呼吸机辅助呼吸。如发生心搏骤停，立即行心肺复苏。DAS的急救处理(十)抢救的同时注意保暖，密切观察并记录患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、心电图等病情变化，根据病情变化随时采取相应的抢救措施。患者未脱离危险前不宜搬动。 （过量的肾上腺素应用是引起心肌缺血、心律失常的原因，反复大量应用肾上腺素者，应密切观察心电监护是否诱发室颤、心脏停搏等并发症。）
15、团队合作 l过敏性休克抢救开始时只有一个施救者，应立即 求救团队其他成员到达l多个急救人员到场时，每个成员要尽快被委派任务角色。随着更多人员到达，便可能按过敏性休克抢救任务由团队同时实施l抢救者一定要沉着冷静，不要慌张。病人死亡是阎王的事情，我们只能做我们应该做的事情 DAS的预防(一)询问病史 为防止或减少DAS的发生，必须在用药前认真询问患者及有关家属的药物过敏史，有无过敏性疾病，如荨麻疹、哮喘、湿疹、药疹及过敏性鼻炎等，高敏患者及有过敏史者，应禁止使用。无过敏史者也要注意有无发生过敏性休克的现象。DAS的预防(二)正确操作过敏试验 正确实施药物过敏试验，准确配制皮试液，药物现用现配，坚持
16、“不同批号，不同厂家和间断注射72小时者重新做皮试”的原则，皮内注入剂量及试验结果判断都应按要求正确操作，过敏试验阳性者禁用。 DAS的预防 严格执行查对制度，做药物过敏试验前要警惕过敏反应的发生，治疗盘内备急救盒。 严格掌握操作方法，药品过敏试验结果阳性或对该药有过敏史者，禁用此药，同时在该患者病历夹封面、体温单、医嘱单、治疗单、一览牌、床头牌注明过敏药物，并在床头挂过敏标识，并告知患者及其家属。DAS的预防(三)密切观察 对于易引起休克的药物，如青霉素、头孢菌素、庆大霉素、血液制品、碘剂、疫苗注射等，用药后应观察半小时，并注意巡视观察患者有无过敏反应，以防发生迟发过敏反应。DAS的预防 (四）护理人员还应不断学习有关药物知识，对使用的药物认真阅读说明书及有关资料，掌握其不良反应，并注意培养敏锐的观察力及抢救的应急能力。病房也要积极开展有关药物的健康宣教，让病人及家属也多了解药物的作用及不良反应。
