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1、 从2014年美国脂质学会 NLA 血脂异常管理草案看血脂管理 近几年血脂管理指南更新迭起 2011ESC EAS 2012CCS加拿大 2013ACC AHA 2014NLA 2013IAS 美国血脂管理指南发展历程 开启国家胆固醇教育计划 NECP ATPIII ATPIII更新 发起者 美国国家心 肺和血液研究院 NHLBI 联合协作 AHA ACC AMA等多个学会组织 NLA与AHA ACC之间发生分歧 ATP4无果而终 第一部胆固醇管理指南 ATPI ATPII 1993年 AHA 美国心脏学会ACC 美国心脏病学会AMA 美国医学会 一个国家两个血脂指南 建议分庭抗礼 ACC A
2、HA推出 治疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化心血管病 ASCVD 风险指南 NLA与AHA ACC分道扬镳 独自发表 血脂异常管理建议 美国脂质学会 NLA 血脂异常管理建议的制定流程 Part1草案的公开评论截止日期 2014 5 31 制定策略 基于RCT的主要结果和亚组分析 RCT荟萃分析 流行病学 代谢学 机制学 遗传学方面的数据来制定临床血脂管理 制定策略 基于他汀的RCT及RCT荟萃分析以及系统审查的数据来制定循证指南 定义了最可能从他汀降脂治疗获益的人群 未提供全面的血脂管理方法 2014NLA 2013ACC AHA 血脂管理建议 背景和目的 目的 降低胆固醇水平 降低ASCVD
3、风险 NLA血脂管理建议和ACC AHA相比 ASCVD定义更详细 更广泛 心肌梗死或其他急性冠脉综合征冠脉或其他血运重建TIA缺血性卒中动脉粥样硬化性外周动脉疾病其他动脉粥样硬化性疾病 如 肾动脉粥样硬化 主动脉粥样硬化性动脉瘤 颈动脉斑块影像学证实的动脉粥样硬化证据如 冠脉CTA 负荷超声心动图 核素扫描 冠脉钙化积分 300agatston单位 或 75 百分位 年龄 性别 种族 ACC AHA ASCVD定义 冠心病卒中外周动脉疾病其他动脉粥样硬化性疾病 血脂管理建议 血脂管理精神 含载脂蛋白B的脂蛋白颗粒所携带的胆固醇 non HDL C和LDL C 是致动脉粥样硬化胆固醇 这些胆固
4、醇水平的升高与动脉粥样硬化发生发展有着因果关系 而动脉粥样硬化进展是绝大数ASCVD事件发生的关键原因 降低致动脉粥样硬化胆固醇水平可相应程度地降低ASCVD风险 降胆固醇的方式包括生活方式干预和药物治疗 无论是否用药 生活方式干预对于血脂异常患者预防ASCVD及其重要 根据ASCVD事件的绝对危险程度决定治疗强度 风险评估应包括中期和长期 终身ASCVD风险 他汀是降低ASCVD风险的主要治疗药物 其他ASCVD危险因素应进行适当的管理 血脂管理建议 血脂管理精神 血脂管理建议 胆固醇和甘油三酯水平的分级 遗传学研究显示 终生LDL C水平保持在约100mg dl 2 6mmo L 时 CH
5、D发生率极低 Cohenetal NEnglJMed2006 354 1264 72 PCSK9突变 伴或不伴PCSK9突变的患者中 终生低LDL C水平的获益 冠心病发生率 调整了其他风险因素吸烟高血压低HDL糖尿病 PCSK9突变者 LDL C水平较低 100mg dl 几乎无CHD发病 无PCSK9突变者 LDL C水平较高 138mg dl 发生CHD风险显著升高 血脂管理建议 治疗目标 HDL C是评估ASCVD风险的重要的危险因素 不是治疗目标 治疗靶点 致动脉粥样硬化性胆固醇 致动脉粥样硬化性胆固醇水平 非HDL C和LDL C 为主要治疗靶点 将非HDL C列于首位 是由于NL
6、A专家组一致认为非HDL C比LDL C更为适合作为主要靶点 原因在于 在观察性研究以及临床试验中胆固醇水平变化或治疗期间胆固醇水平来看 非HDL C比LDL C更具有预测价值 当非HDL C和LDL C的结果不一致时 非HDL C水平与ASCVD风险之间的关系更为密切 含载脂蛋白B颗粒及其携带的胆固醇水平的升高是导致动脉粥样硬化的根本原因 因此也是干预的主要目标 普遍可以检测非HDL C 无需额外的费用 无需空腹 治疗靶点 apoB 载脂蛋白B apoB 被列为第二治疗靶点 是降脂治疗的一个选择 与ASCVD事件风险密切相关 预测ASCVD的效力优于LDL C 但并非总是优于非HDL C 在
7、非HDL C和LDL C已经达标的一些患者中 apoB可能升高 这可能是ASCVD残余风险的一个潜在因素 一级预防和二级预防 极高风险预防的apoB目标值分别为 90mg dL和 80mg dL 治疗靶点 甘油三酯 本质上 升高的甘油三酯不是治疗的目标 除非甘油三酯水平极高 重度 重点控制非HDL C水平简化了甘油三酯的管理 当甘油三酯浓度 500mg dL 尤其是 1000mg dL 时 应将其降至500mg dL以下 其主要目的是为了防止胰腺炎的发生 HDL C HDL C水平是ASCVD的一个重要风险指标 用于风险因素计算和定量的风险评估 此外 HDL C是代谢综合征的指标之一 本质上
8、HDL C不作为推荐的治疗靶点 但通过生活方式治疗和药物治疗降低致动脉粥样硬化性胆固醇和甘油三酯后 其浓度通常会升高 ASCVD的主要危险因素 Framingham风险评分 年龄 男性 45岁 女性 55岁 早发性冠心病家族史 男性一级亲属 55岁 女性一级亲属 65岁 吸烟高血压 血压 140 90mmHg 或正在服用降压药 低HDL C 男性 40mg dl 女性 50mg dl 对高危 极高危以外人群进行风险评估 ACC AHA RCT 性别年龄种族总胆固醇HDL C收缩压有否降压治疗糖尿病是否吸烟 未被纳入风险计算的其他ASCVD主要风险因素 非HDL C和LDL C没有将非HDL C
9、和LDL C纳入风险因素计算 是由于这些风险因素是用来评估致动脉粥样硬化性胆固醇水平的治疗目标 糖尿病糖尿病被认为是ASCVD风险评估中的高风险或极高风险因素 因此未纳入风险因素计算 ASCVD事件高危或极高危人群存在以下情况的患者在初次风险评估时无需进行定量风险评分 1型或2型糖尿病CKD 3期的慢性肾病LDL C 190mg dlASCVD ASCVD事件风险分层 NLA和ACC AHA的ASCVD风险评估模式比较 1型或2型糖尿病CKD 3期的慢性肾病LDL C 190mg dlASCVD NLA 慢性肾病 CKD 3期的ASCVD风险相当于糖尿病合并至多1个危险因素但无靶器官损害 胆固
10、醇治疗目标和药物治疗时机 ASCVD或糖尿病患者 无论基线胆固醇水平如何 都应给予中等强度或高强度他汀治疗 CKD5期的慢性肾病属于极高危 但目前无确信证据证明降脂可降低ASCVD事件 因此不设定血脂治疗目标 降胆固醇药物治疗流程 如无禁忌症 中等强度或高强度他汀是致动脉粥样硬化胆固醇升高的一线治疗药物 其他ASCVD危险因素也要同样进行管理 无禁忌 降胆固醇治疗 强化治疗或寻求血脂专家 监测疗效和治疗依从性 药物强化治疗 血脂管理建议中他汀强度定义与ACC AHA一致 在药物治疗前 应该和病人讨论治疗目标和可减少的ASCVD风险以及潜在的副作用 药物相互作用和病人的意愿 一线降致动脉粥样硬化
11、胆固醇药物 中等强度和高强度他汀 如果有他汀治疗禁忌时 使用替代药物 胆酸螯合剂 胆固醇吸收抑制剂 贝特类 烟酸 合理的方法 从中等强度剂量开始 必要时滴定剂量使疗效达标 NLA血脂管理建议 调脂药物治疗要点 如果TG 500mg dl 一线治疗是使用降低TG的药物 药物 贝特类 omega 3脂肪酸 烟酸 500mg dl TG 1000mg dl 无胰腺炎史 可将他汀作为一线治疗药物 药物治疗应使非HDL C和LDL C低于目标值 如果患者基线胆固醇水平非常高 降脂难以达到目标值 则可将非HDL C和LDL C水平下降至少50 作为替代目标 当LDL C 40mg dl 如果能够耐受 应继
12、续他汀治疗 NLA血脂管理建议 调脂药物治疗要点 如果不能达到目标值时 他汀联合二线降脂药物可以考虑 特别在高危和极高危人群中 在联合治疗前 一般应达到他汀最大耐受剂量 他汀不耐受 可以考虑减量 换用其他的他汀 替代疗法如隔天使用他汀 如果患者经上述治疗后仍不能耐受他汀 可以考虑更换降脂药物种类或联合治疗 NLA血脂管理建议 调脂药物治疗要点 NLA与ACC AHA在他汀药物治疗方面的重要差异 主要目标 目标值 他汀药物强度 高危人群 NLA血脂建议与AHA ACC等新近公布指南的共同点 以降低ASCVD风险为调脂治疗的最终目的LDL C是调脂治疗的主要目标高危人群的靶目标更为严格高危人群的靶
13、目标为LDL C50 的降幅 糖尿病具有高ASCVD风险 但不等同于ASCVD 他汀类是目前证据最强 获益最大的调脂药物 对指南的应用必须考虑各国 各地区的人群特点 不能一味照搬 HPS 2THRIVE研究 2013ACC发布其中有一万中国和一万欧洲ASCVD患者的数据 纳入25673例阻塞性动脉疾病患者 存在心梗 脑血管病 外周动脉疾病或糖尿病合并以上疾病或其他症状性冠心病病史 其中78 4 有冠心病病史 32 3 有糖尿病史 31 5 有脑血管病史 12 5 有周围血管病史 HPS2 THRIVECollaborativeGroup EurHeartJ 2013 34 17 1279 91
14、 HPS 2THRIVE研究 中国患者74 应用辛伐他汀40mg 按照AHA定义的中等强度他汀 即可使LDL C降低到1 51mmol L 58mg dl 的水平而欧洲正好相反 仅有1 3的患者服用辛伐他汀40mg可以达到1 74mmol L的水平 基因多态性带来不同基线水平 HPS2 THRIVECollaborativeGroup EurHeartJ 2013 34 17 1279 91 HPS 2THRIVE研究 中国患者肝酶升高以及肌病的发生率十倍于欧洲 HPS2 THRIVECollaborativeGroup EurHeartJ 2013 34 17 1279 91 中国患者肝酶升
15、高ALT 3xULN0 24 y欧洲0 02 y以及肌病的发生率十倍于欧洲 HPS2 THRIVECollaborativeGroup EurHeartJ 2013 34 17 1279 91 最新国际指南带来的思考 HPS2 THRIVE研究 中国冠心病患者他汀 3年治疗率仅为8 9 在中国 甚至存在着大多数的冠心病患者还没有开始他汀治疗 而且坚持治疗率极低的情况下 中国血脂管理的重点应当向广覆盖 长坚持努力 NLA血脂管理建议的总结 提高non HDL C的重要性 明确将non HDL C和LDL C并列为首要的血脂管理目标 non HDL C优于LDL C 明确ApoB作为次要血脂管理目
16、标 低 中 高危人群的目标值一致 non HDL C 130mg dl LDL C 100mg dl 极高危人群目标值 non HDL C 100mg dl LDL C 70mg dl 更为强调生活方式干预对血脂管理的重要性 明确动脉粥样硬化的客观影像学检查 如冠脉积分 对危险分层的价值 明确提出将慢性肾病作为高危人群并设定CKD3 4期的目标值 明确提出他汀治疗从中等强度开始 必要时逐渐增加剂量 EffectofFluvastatinonProgressionofCoronaryAtheroscleroticPlaqueEvaluatedbyVirtualHistologyIntravascularUltrasound JAMCollCardiolIntv2009 氟伐他汀VH IVUS研究常规剂量 应用虚拟组织学血管内超声评价 第一个观察他汀类药物对斑块组分变化的研究 NasuKetal JACCCardiovascInterv 2009 2 7 689 96 VHIVUS研究 氟伐他汀常规剂量显著逆转斑块 P 0 0001 下降8 3 P 0 0001 NasuKetal JAC
