《进展期慢性肾病一体化治疗医学课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《进展期慢性肾病一体化治疗医学课件（64页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、延缓进展期慢性肾炎的一体化治疗措施 慢性肾脏病是全球的公共健康问题 CKD是常见慢性病 中国CKD患病率约为10 新导入ESRD患者中慢性肾炎患者6 7万 年 首位病因占57 4 CKD病人伴发心血管事件危险性增加5 10倍CKD死亡率高 接近常见恶性肿瘤耗费大量医疗资源 SEER 2003 CKD一体化防治对减少终末期肾病意义重大 逆转或延缓CKD的进展减少并发症最佳透析前状态 CKD的评估不同阶段CKD的干预措施CKD全面防治包括病人教育等 2002 NKF K DOQI与KDIGO系列指南 延缓CKD进展的目标 延缓CKD进展的措施 慢性肾脏病临床实践指南 定义 分期和危险因素分层CKD
2、进展及合并症的治疗 中国慢性肾脏疾病诊治相关共识慢性肾脏疾病临床路径慢性肾脏疾病质量控制指标和标准 主要内容 慢性肾脏疾病定义及分期慢性肾炎进展的危险因素延缓慢性肾炎进展的策略进展期慢性肾炎治疗措施 肾脏结构或 和功能异常持续3月以上 CKD并发症对健康产生不良影响 慢性肾脏疾病定义 病因 CGA分级 慢性肾脏疾病分级 推荐CKD根据病因 GFR级别 和白蛋白尿级别 CGA 进行分级 慢性肾脏疾病分级 GFR CGA分级 GFR 肾小球滤过率 相较于年轻成人水平GFR处于G1或G2但无肾脏损害确切证据 不符合慢性肾脏病诊断 慢性肾脏疾病分级 白蛋白尿 CGA分级 AER 24小时白蛋白尿ACR
3、 尿白蛋白与尿肌酐比值 相较于年轻成人水平 包括肾病综合症 白蛋白排泄通常 2200mg 24h ACR 220mg mmol 2200mg g 慢性肾脏疾病进展的定义 KDIGO指南 2 1 2 2 1 3 eGFR波动 25 的降低可能是生理的波动而非肾功能损害进展eGFR下降CKD分级的变化且eGFR下降幅度 基线值的25 肾功能快速下降eGFR下降 5ml min 1 73m2 年确定CKD进展需要多次查血肌酐和长期随访 慢性肾脏疾病进展的评估 主要内容 慢性肾脏疾病定义及分期慢性肾炎进展的危险因素延缓慢性肾炎进展的策略进展期慢性肾炎治疗措施 慢性肾脏疾病进展主要危险因素 CKD病因e
4、GFR蛋白尿病理损害 肾源性因素 其他危险因素 合并症 老年高血压 高血糖生活习惯高盐高蛋白饮食吸烟肥胖 心脑血管疾病CKD MBD肾性贫血营养不良 炎症反应综合征 肾功能 相关并发症 CKD1 CKD2 CKD3 CKD4 CKD5 慢性肾脏疾病进展主要危险因素 ClinJAmSocNephrol 2015 美国多中心前瞻性CRIC研究 ChronicRenalInsufficiencyCohortstudy 糖尿病肾病是促进肾功能损害快速进展的重要因素 病因 慢性肾脏疾病进展主要危险因素 慢性肾脏疾病分级与肾功能损害进展和预后 严重程度 肾功能损害与慢性肾脏疾病患者整体预后的关系 绿色 低
5、危黄色 中危橙色 高危红色 极高危 慢性肾脏疾病进展主要危险因素 严重程度 AmJKidneyDis 2012Nov 60 5 812 20 慢性肾脏疾病进展主要危险因素 结构损害 IgA肾病组织学改变与eGFR 蛋白尿水平密切相关 eGFRM1 S1 TIN 小动脉病变蛋白尿M1 E1 TIN 新月体 小球坏死 纳入1026例成年IgA肾病患者 平均随访53个月 分析IgA肾病血压 eGFR 尿蛋白与肾组织损伤的关系及影响IgA肾病肾脏存活的独立危险因素 肾小球节段硬化和小管萎缩 间质纤维化是IgAN进展至ESRD的独立预测因素 ClinJAmSocNephrol6 2175 2184 20
6、11 慢性肾脏疾病进展主要危险因素 结构损害 纳入410例年龄 18岁IgA肾病患者 平均随访38个月 分析IgA肾病进展与肾脏组织学改变的关系 ArchInternMed 2009 169 4 342 350 美国842例CKD患者ESRD危险因素综合评估 高血压与ESRD相对危险性 慢性肾脏疾病进展主要危险因素 高血压是CKD进展为ESRD的独立危险因素 4 5yrs AJKD 2000 156 3 116 血压与肾功能损害进展的关系 导致肾功能损害进展的可逆因素 原发病未控制或恶化大量蛋白尿严重高血压未控制合并心 肺及肝脏等器官急性 亚急性严重损害急性加重诱因严重感染 创伤 肾毒性药物低
7、有效血容量 低肾灌注等 主要内容 慢性肾脏疾病定义及分期慢性肾炎进展的危险因素延缓慢性肾炎进展的策略进展期慢性肾炎治疗措施 进展期慢性肾炎一体化治疗时机 逆转或延缓进展 改善预后是一体化治疗的宗旨重在早期干预 CKD3期是延缓进展的关键阶段 进展期慢性肾炎一体化治疗时机 CKD1期 CKD2期 CKD3a CKD4期 CKD5期 诊断和治疗CKD原发病 治疗合并症 CKD1期治疗 评估进展风险 CKD2期治疗 干预危险因素 治疗并发症 评估进展 治疗并发症 准备肾脏替代治疗 肾脏替代治疗 CKD3b http www kdigo org meetings events CKD Controve
8、rsies Conference php 2009KDIGO伦敦研讨会 IsCKDtreatable 进展期慢性肾炎一体化治疗目标与策略 心血管疾病 CVD 骨矿物质代谢紊乱 MBD 纠正贫血 纠正酸中毒 饮食和营养治疗 控制血压达标降低蛋白尿纠正可逆因素 中西医结合治疗 控制原发病 锐普PPT论坛chinakui首发 进展期慢性肾脏疾病的干预策略 延缓进展 改善预后 评估免疫抑制治疗的获益与风险 危险因素处理 相关并发症管理 主要内容 慢性肾脏疾病定义及分期慢性肾炎进展的危险因素延缓慢性肾炎进展的策略进展期慢性肾炎治疗措施 进展期慢性肾病饮食和营养管理 饮食管理要点 管理措施 CurrOpi
9、nNephrolHypertens2015 24 505 10 KDOQI2013指南推荐 CKD患者低蛋白饮食治疗的意义 减少含氮代谢产物减少磷 嘌呤摄入减少尿蛋白排泄降低肾脏滤过负荷减轻代谢性酸中毒 保护残肾功能改善蛋白 能量营养不良减轻营养不良 炎症综合征 延缓进展改善预后 进展期慢性肾病饮食和营养管理 降低血压和蛋白尿对CKD进展风险的影响 Flynn Bakris CurrHypertensRep 13 452 455 2011 进展期慢性肾病管理 控制血压与蛋白尿 进展期慢性肾病血压管理 国际 国内CKD降压靶目标 指南 CKD高血压管理靶目标 新认识 SystolicBloodP
10、ressureInterventionTrial SPRINT NHLBI NationalHeart Lung andBloodInstitute 发起 NIH基金资助 NCT01206062 排除以下病例 24h尿蛋白排泄 1g d或尿白蛋白 600mg d 尿蛋白 肌酐比值 1g g Scr或尿白蛋白 肌酐比 600mg g Scr 尿蛋白 2 eGFR 20ml min 1 73m2或ESRD CKD降压理想靶目标 有待SPRINT研究的亚组分析 2015年9月11日 高血压治疗目标 为减少中风和死亡风险 应将SBP控制在120mmHg之内 一项大型临床研究提前终止 CKD高血压管理靶
11、目标 新认识 JAMA 2014 311 5 507 520 新近指南推荐 RAS阻断剂作为CKD高血压初始治疗的首选药物 进展期慢性肾病高血压治疗 延缓肾病进展减少并发症改善预后 RAS阻断剂 进展期CKD患者RAS阻断剂应用 RASI在CKD全程保护心肾保护作用 危险因素糖尿病 高血压 高灌注 高滤过 肾小球结构改变 临床蛋白尿 微量白蛋白尿 终末期肾病 死亡 PRIME IRMA2 MARVEL PRIME IDNT RENAAL RASI降压治疗循证学证据 阻断RAS活化 CKD患者心肾获益 RAS激活是肾 心功能受损的共同机制 进展期CKD患者RAS阻断剂应用 蛋白尿以晨尿标本的尿白
12、蛋白 肌酐比率计算 ARB显著降低进展期慢性肾病蛋白尿 BrennerBM etal NEnglJMed2001 345 12 861 869 ShahinfarS etal ExpertOpinPharmacother2006 7 5 623 630 月 蛋白尿与基线的变化 0 12 24 36 48 60 40 20 0 20 40 35 P 0 001 安慰剂 常规治疗 氯沙坦 常规治疗 RENAAL研究 糖尿病肾病 ARB降低进展期慢性肾病ESRD风险 Zhang etal JAmSocNephrol 2005 16 1775 1780 RENAAL研究校正基线蛋白尿差异后 氯沙坦降低
13、ESRD危险的优势更显著 蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白 肌酐比率计算 进展期CKD患者RAS阻断剂应用 38 临床实践中的困惑 进展期CKD应用RASI 部分患者Scr升高 不争的事实 进展期CKD患者降压治疗仍以RSAI为核心 联合CCB 利尿剂 受体阻滞剂等 血肌酐适度升高是RASI改善肾脏灌注的表现 CurrOpinNephrolHypertens 2008Sep 17 5 443 9 39 扩张肾小球的入球小动脉和出球小动脉 但对于后者的作用更强大 因此 降低了肾小球毛细血管内压 从而降低了肾小球滤过率 因此会引起血肌酐升高 这一作用改变肾小球血流动力学 降低球内压和高滤过 减少蛋白尿
14、从而实现肾脏保护 肾单位滤过压下降 CKD肾小球高灌注状态 荟萃分析显示30 的血肌酐升高 预示可能有长期的肾脏保护作用 BakrisGL WeirMR ArchInternMed 2000Mar13 160 5 685 93 使用ACEI或ARB的肾功能异常者的血肌酐变化 对ACEI研究数据汇总发现 肾功能轻度下降的患者拥有最强的肾病进展保护作用 creatinine mol L mg dL 40 使用ACEI或ARB通常会在2周内升高 2 4周维持稳定 进展期CKD患者RAS阻断剂应用 权威指南推荐30 以内的eGFR变化无需做剂量调整 NationalKidneyFoundation A
15、mJKidneyDis2004 43 S1 S290 临床诊疗指南 肾脏病学分册 2009年版 41 进展期CKD患者RAS阻断剂应用 中西医结合治疗慢性肾炎蛋白尿 LiZhang XiangmeiChen etc AmJKidneyDis 2014 64 1 57 65 多中心RCT研究表明 以黄葵 尿毒清等为代表的中成药 以及联合ARB治疗慢性肾炎 具有降蛋白尿和延缓CKD进展疗效 控制蛋白尿对CKD进展风险的影响 Flynn Bakris CurrHypertensRep 13 452 455 2011 进展期慢性肾病管理 降低尿白蛋白水平与慢性肾病进展 心血管疾病 CVD 骨矿物质代谢
16、紊乱 MBD 纠正贫血 纠正酸中毒 饮食和营养治疗 控制血压达标降低蛋白尿纠正可逆因素 中西医结合治疗 控制原发病 锐普PPT论坛chinakui首发 进展期慢性肾脏疾病的干预策略 延缓进展 改善预后 评估免疫抑制治疗的获益与风险 危险因素处理 相关并发症管理 肾性贫血CKD常见并发症 非透析CKD患者的贫血患病率约50 贫血患病率 CKD分期 1 LocatelliFetal NephrolDialTransplant2004 19 121 132 2 林攀 丁小强等 复旦学报 医学版 2009 36 562 565 22 36 96 45 4 85 1 98 3 进展期慢性肾脏疾病并发症管理 6 McMurrayJJV ParfreyPS KDIGOClinicalPracticeGuidelineWorkingGroup KDIGOClinicalpracticeguidelineforanemiainchronickidneydisease KidneyIntSuppl 2012 2 288 316 肾性贫血评估的频率 进展期慢性肾脏疾病并发症管理 1 全血细胞计数 CBC 网
