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1、骨关节炎与痛风 中南大学湘雅医学院附属第一医院骨外科痛风性关节炎研究小组 CHARLES 骨关节炎的定义 骨关节炎 OA 为一种退行性病变 系由于增龄 肥胖 劳损 创伤 关节先天性异常 关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤 关节边缘和软骨下骨反应性增生 临床表现为缓慢发展的关节疼痛 压痛 僵硬 关节肿胀 活动受限和关节畸形等 也称骨关节病 退行性关节炎 老年性关节炎 肥大性关节炎等 2 全球大约1 9亿人患有骨关节炎 中国有5千万患者 65岁以上男性58 患有骨关节炎 65岁以上女性68 患有骨关节炎 流行病学 3 骨关节炎的流行病学 骨关节炎是中 老年人关节致残的大敌骨关节炎又称增生性关
2、节炎 肥大性关节炎 退行性关节炎或骨性关节病 骨关节炎在中 老年人中十分常见 据流调显示各年龄组人群患病率如下 30 39岁12 2 50 59岁26 1 40 49岁17 4 60岁44 3 4 病因及发病机制 增龄遗传免疫肥胖微创伤 5 IL 1 TNF IL 6IL 8PGE2NOmmp 软骨细胞调亡细胞外基质降解软骨下骨病变附着点 滑膜炎 E2VitD关节内微循环障碍骨内氧分压降低 PH值下降 骨内压增高 增龄 改变关节内微环境改变细胞代谢 病因及发病机制 IL 1 TNF 滑膜衬里细胞软骨细胞 关节滑膜炎 附着点炎 细胞外基质降解 抑制胶原和多糖合成 诱导软骨细胞调亡 IL 6IL
3、8PGE2NOmmp 病因及发病机制 疼痛晨僵骨摩擦感关节肿胀关节压痛关节功能障碍 骨关节炎临床表现 9 WOMAC评分 疼痛分量表 1 步行 2 爬楼梯 3 夜间 4 休息 5 负重 关节僵硬分量表 1 起床后第一次活动时 2 白天做少许活动后 关节分量表 1 下楼梯 2 上楼梯 3 坐位起身 4 站立 5 弯腰 6 平地行走 7 上车 下车 8 购物 9 穿袜 10 起床 11 脱袜 12 上床躺下 13 进 出洗澡间 14 坐下 15 坐上 离开马桶 16 做重家务劳动 17 做轻家务劳动 评分方法 无0轻度1中度2重度3极重4 膝关节休息痛 肿胀 0 正常 0 正常 1 轻度疼痛 不影
4、响工作 1 稍肿 膝眼清楚2 较重 不影响睡眠2 软组织肿胀 膝眼不太清楚3 重 影响睡眠3 膝眼不清 浮骸试验 膝关节运动痛 晨僵 0 正常0 正常1 上下楼有症状 屈伸无影响1 屈伸僵硬但很快恢复 30min 压痛 行走能力 0 正常 0 没有限制1 超过1km 但受限制1 重压时疼痛 2 约1km或步行15min2 中度压力疼痛 3 500 900m或8 15min分 3 轻压疼痛 4 300 500m 5 100 300m 6 少于100m 使用单拐加分 使用双拐加2 Lequesne指数 鉴别诊断 临床标准1 近1个月大多数时间有骨关节疼痛2 有骨摩擦音3 晨僵 30分钟4 年龄 3
5、8岁5 有骨性膨大满足1 2 3 4条 或1 2 5条或1 4 5条者可诊断骨关节炎临床 放射学标准1 近1个月大多数时间持续疼痛2 X线片示骨赘形成3 关节液检查符合骨关节炎4 年龄 40岁5 晨僵 30分钟6 有骨摩擦音满足1 2条或1 3 5 6条 或1 4 5 6条者可诊断骨关节炎 骨关节炎诊断标准 蛋白聚糖胶原透明质酸其他基质分子合成分解 正常关节软骨呈浅蓝白色 半透明 光滑而有光泽 具有耐磨 传导关节负荷 吸收震荡和润滑关节等功能 正常关节软骨模式图 光镜下组织学改变 正常滑膜 平滑 无细胞增生 骨关节炎病理对比图 部分OA滑膜细胞增生活跃 与RA中类似 骨关节炎病理对比图 多数O
6、A晚期滑膜增生温和 关节囊增厚 骨关节炎病理对比图 骨关节炎分类 1 17 2 1 18 2 骨关节炎分类 治疗措施 去除危险因素 预防发生发展控制症状 改善生活质量延缓关节损伤的进展软骨保护抗炎治疗免疫疗法基因疗法 改变病情药物DMOADsDisease ModifyingOsteoarthritisDrugs 改善症状药物对乙酰氨基酚为解热镇痛药非甾体抗炎镇痛药 NSAIDs 局部给药 骨关节炎的药物 改善结构药物硫酸氨基葡萄糖粘弹补充 透明质酸 双醋瑞因 diacezein 安必丁 骨关节炎的药物 玻璃酸钠 葡萄糖胺 硫酸软膏等软骨保护剂是关节组织中细胞外基质的重要成分 参与细胞外液中电
7、解质和水分的调节 参与关节软骨创伤修复和电化过程 润滑关节 抑制吞噬细胞游走和吞噬 遮蔽痛觉受体 在OA早期使用有效 22 骨关节炎的药物 中药治疗OA OA属中医所讲的骨痹范围 肾虚是其内因 经络痹阻 风寒湿流注关节是其外因 因此 补肾肝 益气活血 祛痹通络的中药具有一定的疗效 23 外科治疗OA 关节镜手术适宜于膝关节半月板病变者 关节置换手术适应于关节已毁损者 24 骨关节炎治疗总结 多学科综合治疗 非手术治疗 手术治疗 非药物治疗 药物治疗 病人教育自我保健心理辅导减肥关节活动度训练肌力强化训练辅助支具物理疗法职业疗法针刺疗法 口服止痛药NSAIDs阿片类氨基葡萄糖外用关节内注射激素透
8、明质酸 关节清理术关节镜截骨术骨软骨移植术软骨细胞移植术人工关节置换术 干细胞组织工程基因治疗 痛风 定义 痛风为嘌呤代谢紊乱和 或 尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组代谢性疾病 临床特点 高尿酸血症 hyperuricemia 痛风性急性关节炎反复发作痛风性慢性关节炎和痛风石慢性间质性肾炎 痛风性肾病 和肾尿酸结石形成 痛风的生化标志是高尿酸血症正常男性 150 380 mol L 2 4 6 4mg dl 女性血尿酸水平为100 300 mol L 1 6 5mg dl 37 时血清尿酸的饱和浓度约为420 mol L 7mg dl 420 mol L 7mg dl 为高尿酸血症 380 4
9、20 高尿酸血症是引起痛风的危险因素但高尿酸血症者仅一部分 15 发展为临床痛风高尿酸血症患者只有出现尿酸盐 尿酸钠 结晶沉积 关节炎和 或 肾病 肾结石等时 才能称之为痛风 高尿酸血症 痛风 痛风的分类 原发性痛风 尿酸排泄减少 90 肾小球滤过减少 肾小管重吸收增加 肾小管分泌减少 尿酸盐结晶在泌尿系沉积 尿酸产生增多 10 如限制嘌呤饮食5天后 如每日尿尿酸排出超过3 57mmol 600mg 可认为是尿酸生成过多 继发性痛风 肾脏疾病 慢性肾功能衰竭 致尿酸排泄减少骨髓增生疾病致尿酸生成增多药物抑制尿酸的排泄 临床表现 流行病学 原发性痛风多见于中 老年人 大多在40岁以上发病 男性占
10、95 以上 痛风临床表现的分期 无症状期 无症状高尿酸血症 急性关节炎期 急性痛风性关节炎 间歇期慢性关节炎与肾病变期 一 无症状期 仅有血尿酸持续性或波动性增高男性和绝经后女性的血尿酸大于420 mol L 7 0mg dl 绝经前女性的血尿酸大于350 mol L 5 8mg dl 称为高尿酸血症从血尿酸升高至症状出现的时间可长达数年至数十年 有些可终身不出现症状 但随着年龄的增长出现痛风的比率增加 痛风症状的出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关 二 急性关节炎期 急性痛风关节炎 是痛风的首发症状急性发作性关节剧烈疼痛 常午夜起病 因疼痛而惊醒 突然发作 下肢远端单一关节 85 红 肿 热
11、 剧痛和功能障碍 大多24h内症状达到高峰部位 最常见为第一跖趾关节 约50 其他部位依次为足底 踝 足跟 膝 腕 指 肘等关节 全身表现 常有发热 血白细胞增高 血沉增快秋水仙碱治疗后 关节炎可以迅速缓解初次发作常呈自限性 一般经2 3天或多到几周后可自行缓解 急性期过后 受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒关节液白细胞内 外有尿酸盐结晶 或痛风石针吸活检有尿酸盐结晶 是确诊本病的依据急性发作诱因 受寒 劳累 饮酒 高蛋白 高嘌呤饮食 穿紧鞋 外伤 手术 感染等 三 间歇期急性期缓解之后 患者全无症状 称为间歇期 此期可持续数月或数年 少数患者仅有一次单关节炎 以后不再发作 但大多数患者在6个月至
12、2年内复发 随着病情的延长 发作次数频繁 受累关节增多 疼痛时间延长 缓解速度减慢 pH7 4T37 尿酸盐高最溶解度 380umol L pH 尿酸盐结晶 T 白三烯B4 LTB4 糖蛋白 IL 1 急性痛风关节炎发病机制急性尿酸钠盐微结晶引起炎症反应 1 关节血管较少 2 组织pH较低 3 基质中含粘多糖酸及结缔组织较丰富 因此尿酸盐容易沉着在关节 四 慢性关节炎与肾病变期 1 慢性关节炎痛风石 tophus 是痛风的一种特征性损害痛风石 尿酸盐反复沉积可使局部组织发生炎症 坏死 促使上皮细胞 巨噬细胞及纤维组织增生 形成结节 这种内含有尿酸盐结晶的结节称之为痛风石痛风石可以存在于任何关节
13、 肌腱和关节周围组织 一般以耳轮 跖趾 指间和掌指等处多见 痛风石大小不一 小的米粒大 大的乒乓球大 豆渣样 痛风石在关节内形成 导致关节慢性炎症和骨 软骨破坏及周围组织的纤维化和变性 慢性痛风关节炎未经治疗病人 从第一次痛风发作后平均10年才出现痛风石痛风石形成与高尿酸血症程度及持续时间密切相关有效的治疗可改变本病的自然发展规律 早期如能防治高尿酸血症 可以没有本期的表现 血尿酸盐值急剧波动时容易诱发痛风关节炎急性发作 尿酸盐值突然升高时 可导致尿酸盐在已经饱和状态的滑液中形成尿酸盐结晶沉淀尿酸盐值突然下降时 则可使关节内的痛风石表面溶解 释放出尿酸盐结晶 2 肾病变 痛风性肾病和尿酸性尿路
14、结石 痛风性肾病 痛风性肾病 尿酸盐沉积在肾组织引起慢性进行性间质性肾炎 可导致肾小管萎缩 变性 纤维化及硬化 这种病理征象在肾髓质和锥体部尤为明显 此称之为痛风性肾病 又称尿酸盐肾病病理 尸检证实 90 100 痛风患者有肾损害 其特征性组织学表现是肾间质内有尿酸盐 尿酸钠 结晶沉着 表现为小的白色针状物沉积 其周围有白细胞和巨噬细胞浸润 注 病理标本用无水乙醇脱水固定 人类肾髓质存在尿酸梯度 从皮质到髓质尿酸盐度呈递增趋势 肾乳头浓度最高造成肾脏损害最重要的因素不是血尿酸浓度 而是肾小管腔内和肾间质内尿酸盐浓度和溶解度痛风性肾病的发病机制 尿酸盐在肾远端小管和集合管内的沉积导致梗阻性损害
15、原发性病变 和尿酸盐在肾间质沉积导致慢性间质性肾炎 继发性病变 早期多无症状 难以明确何时开始初期表现为间歇性蛋白尿 小管性蛋白尿 一般病程进展较为缓慢 随着病情的发展 蛋白尿转变为持续性肾浓缩功能受损 出现夜尿增多 等渗尿晚期则可发生肾功能不全 表现为浮肿 高血压 血肌酐升高 最终发展至终未期肾衰竭 痛风性肾病的特点 临床表现多种多样 难以预测痛风性肾病的发生 通常患痛风已长达10年以上痛风患者GFR下降 超过因年龄老化减低的范围时 提示可能发生痛风性肾病肾脏浓缩功能损害早于肾小球功能减退痛风性肾病时痛风石沉积见于25 的患者尿路结石在痛风伴肾脏病变者高达15 高尿酸血症的程度与肾脏病损的关
16、系目前尚难以作出明确结论 临床上可表现为急性 暴发性或慢性或轻微表现 肾功能不全进展速度可能相当快 也可能稳定相当长时间 或仅表现轻微的肾功能损害 大多数患者 特别是经过适当治疗后 并不会因痛风在导致肾病 只要保持肾小管内较高的尿流率和碱化尿液 即可预防其沉积的产生 尿酸对肾脏损害虽然是完全可逆的 如果不给予及时治疗 也可产生永久性 临床上难以检测到的肾小球和肾小管功能受损 尿酸性尿路结石 80 以上结石都是尿酸 而非尿酸钠 结石 其余是尿酸与草酸钙混合结石 约10 25 的痛风患者有尿酸结石 比一般人口中的发生率高出200倍 大部分尿酸性结石呈细小泥沙样结石 常随尿排出 无明显症状 较大者有肾绞痛 血尿 尿路感染 有40 的痛风患者 尿路结石可出现在关节炎发作之前 在40岁以下的痛风患者中 以尿路结石为首发症状者可达50 以上 急性肾衰竭 大量尿酸盐结晶堵塞肾小管 肾盂及输尿管 引起尿路梗塞 突然出现少尿甚至无尿 如不及时处理可迅速发展为急性肾衰 实验室及其他检查 血尿酸测定 血清标本 尿酸酶法 血清尿酸值波动较大 应反复监测 尿尿酸测定 滑囊液或痛风石内容物检查 关节腔穿刺液 结节
