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1、 心脏骤停后综合征的防治实践心脏骤停后综合征(post-cardiac arrest syndrome,PCAS)是近年来提出的一个全新的概念，以前称为复苏后多器官功能障碍综合征(post-resuscitation multiple organ dysfunction syndrome，PR-MODS)、复苏后综合征(post resuscitation syndrome，PRS)。早在1970年初，Vladimir Negovsky教授就认识到心脏骤停患者经过成功的心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)恢复自主循环(resumption of spo
2、ntaneous circulation,ROSC)后，机体出现由全身缺血和再灌注损伤导致的异常病理生理过程，命名为“复苏后疾病”。由于目前复苏的定义已经大大扩展，不仅包括心脏骤停患者的抢救过程，而且包括没有心脏骤停的各种急危重症的抢救过程。而且“复苏后”的命名意味着复苏过程的结束。，然而事实上，Negovsky教授命名的“复苏后疾病”是指心脏骤停后ROSC患者进入的更进一步，、更加复杂的复苏过程。因此，由国际多个相关学会科的专家讨论后形成的共识，将心脏骤停后ROSC患者的异常病理生理状况命名为PCAS。心脏骤停后综合征概述PCAS从根本上揭示了心肺复苏后一系列病理生理变化。包括四部分：心脏骤
3、停后脑损害；心脏骤停后心脏功能紊乱；机体各个器官的缺血-再灌注损伤；导致心脏骤停的病理过程持续存在而引起机体的进一步损害。自20世纪50年代末现代心肺复苏科学开创以来，历经半个世纪的医学实践和理论探讨，取得了令人鼓舞的心肺复苏成就，心脏骤停后恢复自主循环ROSC的患者比例不断提高。然而近期的研究发现，由于不能及时有效的治疗心脏骤停后综合征出现的各种病理变化，即使获得了自主循环，患者住院死亡率仍很高。目前各国的研究表明心脏骤停后ROSC患者院内死亡率相当高，2006年发表的关于心脏骤停后ROSC患者院内死亡率的研究，包括19819例成人患者和524例患儿，是目前此类研究中病例数最多的一组数据。结
4、果显示，成人患者院内死亡率为67%，患儿为55%。最近英国一项对24132例收入监护病房的心脏骤停患者院内死亡率的调查结果为71%。日本的研究甚至达到90%。心脏骤停发生后机体处于全身性缺血缺氧状态，随着心肺复苏的实施，人工循环及其后的自主循环的建立，出现再灌注损伤。既往的研究表明缺血-再灌注发生后数秒至数分钟内，血液及机体组织细胞内的氧自由基含量可以增加数倍。氧自由基的生成导致脂质过氧化损伤，并生成大量的丙二醛破坏组织蛋白，使细胞进一步遭到损伤，从而影响细胞的代谢与功能，最终导致细胞、组织、器官的功能障碍。因此，PCAS实质上是机体各个脏器缺血-再灌注损伤。它的严重程度取决患者心脏骤停的时间
5、长短，、心脏骤停的原因及患者心脏骤停发生前的健康状况。如果心脏骤停发生后迅速恢复自主循环则可能避免心脏骤停后综合征的发生。因此及时正确的评估心脏骤停后获得自主循环的患者状况，尽早给予有效的治疗，是改善心脏骤停患者预后非常重要的方面。心脏骤停后综合征按时间分为四个阶段：第一阶段为获得自主循环后20分钟内，这一阶段很多患者可能还在院外、转运途中或医院急诊科；第二阶段为心脏骤停恢复自主循环后20分钟至612小时，此期间内血液循环状态不稳定，因此表现以脑的血流循环与全身血流动力学变化、血液流变学变化以及代谢紊乱？，此期间实施的正确及时的治疗措施能够取得事半功倍的效果；第三阶段为612小时至72小时，患
6、者若能够存活至此阶段则各种治疗已开展，体内各项生化指标参数多渐渐趋于正常，机体各器官功能有所恢复，但同时，机体的损伤机制并未完全阻断，稍有不慎可能使病情再次加重，部分患者会在此期间发生死亡。第四阶段为3天后，这一阶段可以认为是恢复期，此时进行患者评估对预测患者预后很有帮助，感染是此阶段常见的并发症，并且成为心脏骤停存活者后期死亡的主要原因。 心脏骤停后脑损伤脑组织对缺血、缺氧很敏感，耐受性差，因此，心脏骤停后脑损伤是心脏骤停后综合征的早期主要表现，也是导致心脏骤停存活者死亡的重要原因。脑功能是否能够恢复，以及恢复的程度如何决定着心脏骤停后恢复自主循环ROSC患者的预后。Laver等的研究表明，
7、脑损伤是院外心脏骤停存活者ICU内死亡的主要原因(68%)，在院内心脏骤停存活者ICU内死亡原因中也占很大比例(23%)。保证心脏骤停后恢复自主循环患者脑组织的血流灌注与氧合，是促进脑功能恢复的重要措施，充分及时的血流灌注可以极大的减少继发性中枢神经系统功能障碍，并且能够提高神经系统的康复机率。心脏骤停后脑组织损伤的机制是复杂的，到目前为止还缺乏充分的认识，亦尚未形成成套完整的理论体系。很多未知数尚待深入研究以求得明确的答案。目前考虑与以下因素有关：兴奋毒性、钙离子超载、氧自由基形成、炎症反应过程中损伤性蛋白酶的瀑布效应以及细胞坏死、凋亡等。心脏骤停导致脑缺血引起中枢神经系统兴奋性氨基酸，特别
8、是谷氨酸大量释放、重摄取受阻，以至于突触后膜兴奋性氨基酸受体的过度激活，构成神经元损伤的重要原因，被称为“兴奋毒性”。研究表明，神经细胞的胞外钙内流增加可引发细胞变性，最后导致死亡；兴奋性氨基酸及多种神经毒素引起的神经细胞变性死亡，总是伴随胞浆钙离子超负荷现象，故认为细胞钙信号转导异常是神经元变性的“最后共同通道”。目前认为，以上几个原因组成了以上几个因素导致了脑组织的损伤级联反应。由于脑组织缺血、缺氧导致能量缺乏，谷氨酸从胞内释出，细胞外谷氨酸浓度很快增加。突触后的谷氨酸重摄取受阻，过度激活受体，钙离子内流或从胞内的钙库释放，激活大量的酶引发信号级联反应。某些酶导致氧自由基产生，它本身也作为
9、第二信使，损害细胞蛋白质、糖、脂肪酸等。氧自由基和其他信使激活炎性细胞因子和酶，导致小胶质细胞被激活产生炎症反应。炎症本身产生自由基，导致恶性循环。氧自由基损伤DNA，进而和其他机制最终导致细胞凋亡。以上过程在自主循环恢复后仍会持续数小时至数周，仍会对脑组织造成损伤，尤其是某些易损区，如海马、皮质、小脑、丘脑的部位脑细胞可出现延迟性细胞死亡。可以想象，干预延迟性细胞死亡对治疗缺血心脏骤停后脑损伤明显有利。心脏骤停后会产生脑血管微循环障碍，这种现象会减少脑组织的供血并可能形成小的血栓，即使脑部大血管血供恢复时，脑组织仍无法得到充足的血供，影响神经功能的恢复。针对这一原因现象，有人提出应用溶栓药物
10、可能会溶解血栓，改善脑血管微循环。但临床研究表明，对院外心脏骤停的患者应用替奈普酶并不能增加30天的生存率。在心脏骤停后ROSC患者最初几分钟内脑血管灌注压往往是增高的，而且此时脑血管自主调节功能明显减弱，导致脑组织灌注增加，但是这种一过性的增高并不能改善神经系统的预后。而且可能会加重脑水肿和再灌注损伤。但是如果ROSC后2小时能够一直维持这种稳定的持续的灌注压则可能减轻神经系统的损伤。心脏骤停后早期应及时给予氧疗，但不宜给予高浓度氧气吸入，因为高浓度氧气吸入可能会增加自由基的产生及线粒体损伤，进一步加重神经系统的损伤。早期阶段过后由于低血压、低氧血症、脑水肿甚至发热会进一步加重患者脑损伤。此
11、时脑血管的自动调节能力渐弱，脑组织供血、供氧均受到影响。因此尽可能维持脑血管灌注压，提供氧疗，应用脱水、利尿等手段治疗脑水肿，降低颅压并积极降低体温。随机试验结果表明只有治疗性低温不仅能够提高生存率，而且能够改善神经系统的预后。因此，治疗性低温应及时应用。目前没有明确的证据表明其他治疗手段或药物可以改善脑循环，促使脑血管自主调节功能的恢复，改善中枢神经系统的预后。心脏骤停后脑损伤患者主要表现为意识障碍、癫痫发作、肌肉抽搐和各种各样的神经系统功能障碍以及脑死亡。其中嗜睡、昏迷等各阶段意识障碍表现最常见。因此，根据神经系统检查和诊断模式预测，将影响医生和家属放弃患者生命维持治疗的时间。 心脏骤停后
12、心脏功能紊乱心脏骤停后恢复自主循环ROSC的患者心脏本身也经历了缺血再灌注的过程，因此同样存在再灌注损伤，其主要表现为心肌顿抑、心律失常以及能量代谢障碍，由此导致的心脏功能下降是心脏骤停后患者死亡的重要原因。目前认为导致心肌功能失调的因素主要有长时间的心脏骤停、缩血管药物的使用以及高能量除颤。心脏骤停的持续时间影响其后心肌功能不良的程度。动物和临床试验均证实了心脏骤停时间和心肌功能不良之间的相关性，认为心脏骤停时间越长，复苏后心肌功能不良越严重。肾上腺素作为复苏药物使用已经有40多年的历史了。它的肾上腺缩血管作用增加了冠脉灌注压，这可能有利于早期复苏，但是它的肾上腺素作用在复苏后增加心肌氧耗，
13、增加全身血管的阻力，造成心肌功能不良。动物实验表明，肾上腺素明显加重复苏后心肌功能不良且缩短存活时间，而选择性受体兴奋剂去甲肾上腺素或肾上腺素+与短效1受体阻断剂艾司洛尔联用时则能减轻这种损害。临床研究也支持这一观点，心脏骤停的患者在复苏开始6小时后心脏指数（cardiac index CI）CI下降，而在复苏的同时给予较大剂量肾上腺素者，其CI进一步降低。进一步研究离体缺血心肌强心治疗的生化过程，观察？缺血后再灌注期间应用肾上腺素、多巴酚丁胺和去甲肾上腺素，并测定腺嘌呤核苷酸相对含量和左室收缩舒张功能。结果显示再灌注期间，与肾上腺素组和多巴酚丁胺组相比，去甲肾上腺素组左心功能明显改善，该组总
14、嘌呤核苷酸最高，二磷酸腺苷和一磷酸腺苷增加而三磷酸腺苷无明显减少。故认为在离体再灌注心脏，去甲肾上腺素由于其1兴奋剂作用，明显改善缺血后心肌功能不良而不会使总的心肌代谢恶化。（考虑还要不？说的是去甲肾上腺素的优点）因而，早期静脉应用大剂量肾上腺素可以增加心脏骤停病人的冠状动脉灌注压，改善自主循环的恢复率，但同样也可能导致复苏后心功能不全。目前认为电除颤可导致心肌功能不良，心肌损伤程度与除颤时使用的能量水平和除颤波形有关。大量的报道显示成功电除颤后出现完全心脏传导阻滞和复苏后低血压等心肌灌注不良有关的现象，从而降低存活率，进一步研究认为复苏后心肌功能不良的程度与除颤的能量呈正相关。除颤波形与复苏
15、后心肌功能不良之间的相关性尚不明确。恢复自主循环ROSC后早期，由于心脏功能失调，血管调节功能降低，体内儿茶酚胺的增加，心率及血压波动较大，一般表现为短暂的升高后再次降低。动物实验表明，ROSC后早期由于各种因素作用，尤其是心肌顿抑，导致心脏射血分数明显降低，左室舒张期末压力明显增加。但心脏的这种功能失调大多是暂时的，如果没有冠状动脉疾病、心肌病，那么，通过正确地药物治疗，尤其是应用血管活性药物（包括血管收缩药物及血管舒张药物），适当提高组织灌注压，尽可能减少心肌氧耗，经过24-48小时，心脏功能往往能够明显好转。一些临床研究也证实，心肺复苏成功后8小时，患者心脏指数达到最低点，随后24小时逐
16、步好转，一般72小时可逐步恢复正常。而心脏射血分数的恢复则需要更长的时间，可能要数周或数月。动物实验证实，应用正性肌力药多巴酚丁胺能够改善心脏骤停后的心脏收缩、舒张功能。临床研究目前尚无大组的证据。我们在临床实践中对于自主循环恢复后出现低血压状态的患者应用正性肌力药物，同时应用小剂量血管舒张药，调节患者血压维持在正常下限，均取得不错的效果。 机体各器官缺血再灌注损伤心脏骤停发生时机体内氧分和代谢产物输送突然中止，心肺复苏CPR只能部分的逆转这一过程，氧供较正常明显减少。恢复自主循环ROSC的患者由于心肌功能失调，血管调节功能下降，微循环衰竭等原因，低氧状态仍会持续存在，因此可造成不可逆的细胞损伤，内皮功能失调以及全身炎症反应。而且恢复血供后由于再灌注损伤还可以加重损伤情况，并激活免疫系统和凝血系统导致多器官功能衰竭和感染。研究显示，心脏骤停后3小时，体内的各种细胞因子、可溶性受
