《2002讲义-89例腹腔镜TME.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2002讲义-89例腹腔镜TME.ppt（61页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 腹腔镜全直肠系膜切除术LaparoscopictotalMesorectalexcicion 丁卫星 Wei xingDing 广东佛山市第一人民医院胃肠外科 528000 应用电视腹腔镜外科技术实施直肠全系膜切除术 TME 在手术中 处理肿瘤的基本原则和手术方式并没有改变 一 TME概念 自1982年R J Heald首次提出TME概念后 已得到越来越多学者的认可 并成为当今直肠癌根治术的 金标准 手术要点 原则 1 骶前间隙锐性分离 保持盆筋膜脏层完整无损 2 肿瘤远端直肠系膜切除不小于5cm 中低位直肠癌完全切除远端系膜 3 直肠两侧韧带在根部切断 4 直肠近端系膜在肠系膜下动脉距离腹
2、主动脉约1cm处切断 完全切除系膜 二 开展腹腔镜TME的条件 电视腹腔镜设备 胃肠道手术需配备超声刀 同类开腹手术经验的专科医生 观念的更新 摆正腹腔镜技术的位置 足够的病例数 开展大宗的前瞻性随机对照研究 RCT 病人有较好的经济基础 三 腹腔镜结直肠手术的发展史 1990年Flower及1991年Jacobs先后用腹腔镜行乙状结肠 癌 切除获得成功 1992年Kokerling首次成功地在腹腔镜下进行miles手术 优点 腹壁切口小 胃肠道干扰少 术后疼痛轻 下床活动早 胃肠功能恢复快 伤口美观效果较好 这已逐渐得到公认 世界首例Scorates远程合作系统与Aesop机器人辅助下腹腔镜
3、乙状结肠癌切除术 2002年佛山国际腹腔镜外科新近展学术研讨会 四 手术方式 1 全腹腔镜式 直肠前切除术 2 腹腔镜辅助式手辅助式 Hand Pork装置 单纯辅助式 加中小切口 前切除 腔镜下完成高位的操作 Miles 腹组手术 术前准备 同常规开腹手术麻醉 全麻体位 截石位 头低15 30度 略倾右侧气腹压 维持13mmHg一般采用4孔法 穿刺孔 Trocar 安置 A点 脐上2cm置入10mmTrocar入腹腔镜 B点 主操作孔 右下腹两髂前上脊连线水平以下 并以肿瘤位置而定 置入12mmTrocar 此孔定位是否准确将直接影响到手术操作能否顺利进行 C点 副主操作孔 脐下2cm 右腹
4、直肌外缘 置入5mmTrocar D点 平脐 左腹直肌外缘 置入5或10mmTrocar 先作副操作孔 后扩大取标本 在Miles 手术中此孔定位低2cm并以次做人工肛门 A 腹腔镜头孔 C 副操作孔 D 副操作孔 扩大后出标本 B 主操作孔 术后放引流 D点做人工肛门 Miles术 手术操作 直肠前切除术 1 探查病灶 直径小于2cm的肿瘤要术中肠镜定位 用5cm长的棉线带测量下切缘 上钛夹作标志 并排除多原发癌 2 用超声刀分离 松解结肠脾曲 3 向上分离至十二指肠球部水平下缘 4 肠系膜下血管 脉络化 后高位结扎 上钛夹 一般不用切割缝合器 如肿瘤位于直肠腹膜反折水平或以下1 直肠两侧韧
5、带根部切断 注意结扎直肠中动脉 2 扩大左下腹套管孔 用塑料袋保护切口 将病变肠段取出体外切除 3 园形吻合器行结肠直肠端端吻合 4 右下腹置引流管 男性的盆腔分离 可见精囊腺右侧直肠中动脉 钛夹钳夹 切口保护 取标本 结直肠吻合 肿瘤下缘3cm离断肠管 切割缝合器 5cm处切断系膜 腹 会阴直肠癌根治术 1 分离乙状结肠 直肠同前切除术 向下分离至肛提肌水平 保留直肠系膜的完整性 2 距肿瘤上缘约15cm处用切割缝合器离断乙状结肠 3 会阴部仍采用传统的手术方法 与腹组会合后从会阴切口拖出直肠及病灶 4 会阴放置引流管一根 5 左下腹套管孔扩大将乙状结肠近端拖出与腹壁缝合形成人工肛 女性Mi
6、les手术的盆腔分离 可见左侧下腹下神经离断肠管 人工肛门 五 手术效果的评价 目前最大的争议 1 手术的根治性 生存率局部复发率2 腹壁切口癌肿的种植 3 手术并发症的发生率 根治效果 关键的问题 手术中病灶的切除范围与淋巴组织的清除 Hoffman等认为 腹腔镜手术切除的标本长度 肿瘤的边界和获得的淋巴结数量均与常规开腹手术没有显著差异 Hartley等比较57例腹腔镜与52例传统开腹结直肠癌切除术 经过 2年的随访 证实两者在肿瘤的复发率 开腹切口与trocar穿刺口的肿瘤种植复发率及总体生存率均无显著差异 腹壁切口癌肿的种植 其原因主要来源于气腹压以及器械 标本的直接污染 来自美国结直
7、肠外科协会资料库存的504例腹腔镜手术的资料显示 Trocar穿刺部位及小切口复发率是1 2 综合一些文献报道 复发率仅在1 4 1 6 切口癌肿种植的预防 固定穿刺套管勿直接钳夹肿瘤取标本切口大小要合适塑料袋隔离切口套管内排气后解除气腹 腹腔镜TME并发症的相关文献 1 K L Leung S P Y Kwoketc Laparoscopicassistedabdomino perinealresectionforlowrectaladenocarcinoma 中国胃肠外科杂志1999 2 25 292 T H K Schiedeck O Schwandneretc Laparoscopic
8、surgeryfortheCureofColorectalCancer DiseasesoftheColon1 1 7 腹腔镜直肠全系膜切除术的术中并发症 术后并发症 一 术后并发症 二 国内资料 郑民华 瑞金医院 100例周总光 华西医院 50例2002年上海中华消化内镜学会外科学组年会 我院胃肠外科自2001年5月至2002年7月 共施行腹腔镜TME89例 肝胆外科于1999年7月开展此手术 至今全院共计腹腔镜结直肠切除术已 150例 临床资料 本组89例 男性41例 女性48例 年龄38 86岁 平均65 3岁 直肠前切除术64例 腹会阴联合切除术25例 结果 全组88例痊愈 并发症如下
9、 手术死亡1例 合并双肺转移 2周后死于肺衰 皮下气肿9例 弥散至面颈部1例 高碳酸血症5例 骶前静脉破裂出血3例 其中大出血1例 中转开腹 术后尿储留1例 吻合口瘘2例 距齿状线上2cm的低位吻合 肠梗阻4例 术后2月内 保守治疗 瘘口修补 肠造口 方法 直肠癌直肠全系膜切除术89例 根治术87例 姑息性切除2例 1例肝转移灶2个 1例多发肺转移 全腹腔镜手术 直肠前切除术 64例 腹腔镜辅助手术 Miles术 25例 中转开腹1例 腹腔镜手术组的手术方式 手术例数 Dukes分期 切除淋巴结数 手术时间 术中出血量 平均术后住院日见下表 表 从表中可以看出 1例DucksD期的直肠肛管癌患
10、者 有腹部手术史 因分离腹腔粘连以及肿瘤侵犯阴道后壁同时行腹腔镜子宫阴道切除 整个手术耗时420分钟 由于使用超声刀凝固止血 手术出血较开腹明显减少 1例Miles术患者 由于肿瘤较大 会阴手术过程中出血多达900ml 这与腹腔镜手术操作无直接关系 本组病例中病灶的切除范围 肿瘤标本的大小 淋巴结的清扫完全达到开腹手术一样的预定范围 清扫的淋巴结9 45枚 平均19 5枚 与传统开腹手术组比较无显著差异 直肠肿瘤标本 我们是常规将肠系膜下动 静脉 脉络化 并在其根部切断 这有三大好处 1 切除足够的肠系膜范围 得到更多的淋巴结数目 2 保留乙状结肠和降结肠的边缘动脉弓 获得足够的吻合肠管长度
11、3 用钛夹代替切割缝合器 可以减少手术费用 全组病人早期术后恢复情况 伤口疼痛 较开腹轻胃肠道功能 肠鸣音 肛门排气 48h 72h早期下床活动 可在当晚所有患者术后全部常规化疗 5例行盆腔放疗 1例合并肝转移癌者于术后2周行转移灶射频消融治疗 术后随访89例直肠癌患者术后随访1 14月 仅1例男性患者 粘液腺癌 trocar穿刺部位癌肿种植 合并腹膜 肝脏多发转移 这可能与其肿瘤的生物学特性有关 大部分病人由于随访时间短 远期效果有待观察 腹腔镜TME的手术适应症 DukesA B期是最佳手术指征肿瘤横径小于6cm 肿块不固定的C期病例D期病人的姑息性切除腹腔镜探查 中转手术指征 1 肿瘤过
12、大 2 肿瘤浸润小肠并形成内瘘 3 腹腔广泛粘连 4 术中止血难 术野不清 操作困难 耗时过长等 对于术前估计中转手术可能性较大的病人 如多次手术史 过度肥胖等 应直接选择开腹手术 避免不必要的尝试 我们的忠告 手术医师要具有丰富的开腹TME经验 掌握熟练的腹腔镜操作技巧 这是手术成败的关键 也是降低手术并发症的重要因素 结论 虽然目前对腹腔镜辅助下结直肠切除术的进展期恶性肿瘤的适应证和术后trocar穿刺部位及切口癌肿种植的问题存在着争议 但多数学者认为这项技术仍然是安全可行的 其前景是令人鼓舞的 继LC之后 腹腔镜TME很可能在不久的将来 成为治疗直肠癌的常规术式 广东佛山市第一人民医院 谢谢大家
