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1、门诊病历书写要求及注意事项一、门诊初诊病历的书写要求门诊初诊病历(紫边首页)：（1） 就诊日期（2） 就诊科室（3） 药物过敏（4） 主 诉：扼要记录病人就诊的主要症状及持续时间。（5） 现病史：确切记录病人的患病经过情况，对重要的阴性症状也要询问并加以记录，对发病以来在外院就诊的情况应该记载，要突出重点和特点。（6） 既往史：对重要的过去病史和家族病史应扼要记录（包括与现病史有密切关系的阴性病史）。（7） 体格检查：一般情况，浅表淋巴结，本专科的查体项目，与疾病有关的常规查体不能漏项。（8） 特殊检查：指已在外院进行的有参考价值检查结果。（9） 初步诊断或印象：将确定的或可能性最大的疾病分行
2、列举，主要病排列在前，次要病排列在后。不能明确诊断的应在写出待查（10） 处理与意见：建病历“”，并写明日期；需做的辅助检查项目；所用药品（名称、剂量、单剂量、具体用法、总剂量），建议治疗方法，开住院证等，以及其他重要医嘱（如请他科会诊或请病人到其他医院就诊等）。（11） 医师签名：要签全名，字迹务求清楚易辨。以上需按格式逐项书写，不得遗漏，当患者未来时，需记录代诊者关系，并追问相关情况，尽可能记录。二、复诊病历的书写要求： 、连日就诊、复诊（1） 就诊日期 就诊科别；（2） 新续页纸必须填写患者姓名、病案号（3） 主诉应记录:“病史同前”（4） 记录前次各项检查回报结果（5） 综合分析检查结
3、果后，写出诊断意见 （6） 进一步处置 或 继续观察、注意事项等（7） 患者三次来诊未能确诊者，需向专家门诊医师请示，专家门诊医师有责任指导进一步检查处理意见。、间隔一段时间后复诊新添病历续页纸必须填写患者姓名、病案号就诊日期 就诊科别需按主诉、现病史项目书写重点记录：治疗后月，复查有无不适主诉，追问上次治疗后的病情变化情况，药物使用与其他治疗效果，有无药物反应（包括过敏反应），有否新的症状出现等。4 体格检查：一般情况，浅表淋巴结情况，重点复查上次所发现的阳性体征，并记录新发现的体征，以及有关阴性体征。5 诊断：发现新问题需右下角写诊断6 处理意见7 医师签全名三、肿瘤慢性病患者长期开药对主要来开药的患者使用同一种药物，按月用药开处方，一般只连续开药不超过5次为宜。其病历书写要求：1.主诉与简单病情2.具体开药数量、用法等 3.医师签全名4.超过5次需门诊全面检查 注意事项： 进行特殊检查、有创操作必须建立正式病历。门诊有创操作必须事前办理知情同意书签字，或授权委托书。有关项目包括：门诊手术、腔镜检查、活检送病理科、穿刺细胞学检查、取内膜等。 来诊未记录按丙级病案处理。
