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1、吸入性肺炎 主要内容 定义危险因素临床表现预防 吸入性肺炎定义 吸入性肺炎系吸入酸性物质 动物脂肪如食物 胃内容物以及其他刺激性液体和碳氢化合物后 引起的化学性肺炎 严重者可发生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征 流行病学 因吸入因素引起肺炎占社区获得性肺炎的5 15 医院获得性肺炎的20 30 因肺炎住院的患者30 为吸入性肺炎 吸入性肺炎的病死率可达40 60 该病也是急性脑卒中吞咽困难的主要并发症 脑卒中患者中10 死于肺炎 最主要的就是吸入性肺炎 吸入性肺炎随不同年龄的变化 年龄增加老年人吸入性肺炎的比例增加 吸入性肺炎的常见危险因素 1 吞咽困难2 神经源性功能异常3 意识障碍4 胃食管反
2、流 5 口腔定植菌6 机体免疫状况下降7 气管插管 机械通气8 鼻饲饮食及胃造瘘 一 吞咽困难 超过10 老年人主诉有吞咽困难 吞咽困难是吸入性肺炎最常见危险因素之一 引起吞咽困难最常见的原因是脑卒中 其他原因 药物和 或疾病导致的意识改变 牙齿缺失或义齿不合适 食管疾病 食管以及上胸部的侵入性诊断和治疗措施 二 神经源性功能异常 咳嗽反射减弱咳嗽反射是指当有异物进入呼吸道时出现的保护性动作 以清除气道异物 咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降 鼻咽部气道塌陷 三 意识障碍 脑卒中昏迷 四 胃食管反流 易造成误吸误吸是老年肺炎最重要的危险因素 五 口咽定植菌 负荷量大 口腔感染性疾病口腔卫生差严重合并
3、症日常活动减少营养不良鼻饲 口腔定植菌负荷量增大 上呼吸道菌吸入是引起肺部感染的主要途径 六 机体免疫状况下降 呼吸道防御机制 特异性和非特异性细胞和体液免疫机制 对防止微量吸入后感染有重要意义 卒中后免疫抑制可促发感染 脑卒中患者出现昏迷 嗜睡等意识障碍时 咳嗽反射和吞咽反射减弱或消失 呼吸道清除和防御功能减弱 对气道内分泌物和误吸入气管内的食物或异物不能及时咳出 易引起肺部感染 七 气管插管 机械通气 气管插管可直接损伤咽喉部 破坏了气道自然防御功能和纤毛清除细菌的能力 消弱了咳嗽反射机制 同时阻碍了会厌和声门的关闭及吞咽功能的协调性 聚集在咽部的分泌物顺着插管进入声门之下 堆积在气囊之上
4、 应用H2受体阻断剂等药物 使胃液pH值改变 导致胃内细菌繁殖和鼻咽部定植菌向下呼吸道转移 成为发生吸入性肺炎的重要诱因 八 鼻饲饮食及胃造瘘 胃管的插入使呼吸道和口腔分泌物增加使食管相对关闭不全 胃内容物易反流至口咽部经气管而误入肺胃管的留置更进一步减弱了咽反射胃管固定不牢会导致胃管意外脱落 增加反流机会 胃造瘘同样可以引起吸入肺炎 易导致吸入性肺炎的基础疾病 积极防治脑卒中 延缓老年人卧床不起的发展 慎用镇静抗精神病药物 加强基础护理 对减少老年卧不起患者发生吸入性肺炎有重要意义 引起吸入性肺炎的其他疾病 酒精中毒 麻醉过量 食管失迟缓症 气管食管瘘 医源性的因素如胃管刺激咽部引起呕吐物吸
5、入气道 儿童误吸汽油 煤油 干洗剂 家具上光剂等 临床表现 误吸肺炎影像学特点 2020 5 8 19 可编辑 一 误吸 误吸 指口咽或胃内容物被吸入喉或下呼吸道 包括显性误吸和隐性误吸显性误吸 伴有咳嗽的误吸隐性误吸 不伴有咳嗽的误吸 误吸 显性误吸伴随进食 饮水及胃内容物反流突然出现的呼吸道症状 如咳嗽和发绀 或吞咽后出现声音改变 声音嘶哑或咽喉部的气过水声 病情较重发展较快 一旦产生 呼吸困难是其首发和突出表现 极易诱发重症肺炎 急性左心衰 急性呼吸衰竭 隐性误吸往往直到出现吸入性肺炎才被觉察 不易引起家属及医护人员的注意 有的病人仅表现为精神萎靡 神志淡漠 反应迟钝及纳差 原因是吞咽反
6、射减弱 咳嗽反射减弱以及脑血管和其他中枢神经系统疾病 因此不一定非得有误吸的证据才考虑吸入性肺炎即误吸不一定有明确的临床症状 如咳嗽 梗咽 呕吐等 实际上 隐性误吸并不少见 即便是正常人 有报道显示显性误吸仅占吸入性肺炎的10 绝大多数是隐性误吸 隐性误吸导致吸入性肺炎的机会相对于急性大量吸入还要高 而急性脑卒中患者中 约有2 25 存在隐性误吸 二 肺炎 大多数老年肺炎缺乏典型肺炎症状和体征 约有50 患者体温正常 或只有体温略高于基础体温 有的老年肺炎患者仅有轻度的咳嗽 咯痰 呼吸困难 而有时非呼吸道症状较为突出 如淡漠无力 意识障碍 感觉迟钝 精神异常或呕吐 腹泻等 老年肺炎患者早期可闻
7、及湿性罗音 病变多局限于肺底部 通常误认为COPD所致 老年肺炎症状和体征 老年吸入性肺炎基础疾病多 老年肺炎患者大多数并存有基础性疾病 如慢性阻塞性肺疾病 肺结核 支气管扩张 肺间质纤维化 肺癌等 肺炎常在此基础上发病 因而病情易被原发病掩盖 致使确诊时间延误较长 老年吸入性肺炎并发症多 由于老年人常同时患有多种疾病 因此发生肺炎时会使症状复杂化 常可并发呼吸功能衰竭 消化道出血 脱水 电解质紊乱 昏迷 休克 多器官功能衰竭 三 影像特点 卧位 上叶后段或下叶背段立位 下叶基底段为主的炎症阴影 吸入性肺炎 抗菌药物治疗原则 一般需要对阴性杆菌有效的药物 头孢三代 氟喹诺酮 哌拉西林 酶抑制剂
8、 抗厌氧菌应用有指征 牙周疾病 脓臭痰 肺脓肿 吸入性肺炎的预防 康复训练口腔卫生药物饮食 管饲饮食患者吸入性肺炎的预防机械通气患者吸入性肺炎的预防感染控制 洗手疫苗 一 康复训练 对神志清醒能配合的患者予指导各种吞咽功能训练 如舌肌训练 咽收缩练习和喉上提训练等 增强咳嗽保护反射 增强机体抵抗力 二 口腔卫生 严格的口腔卫生 包括进餐后充分洗牙和清理上下腭 舌面 定期清理牙垢和牙斑 可减轻细菌负荷 且可以改善吞咽功能和增强咳嗽反射 减少误吸 积极的口腔护理不仅可以减少潜在致病微生物的定植 减少细菌负荷 从而减少吸入肺炎的发生 坚持每日3餐后刷牙 并对舌苔 牙周病 龋齿等进行治疗 可使吸入性肺
9、炎减少40 三 药物 辣椒素 可改善吞咽反射 有助于预防吸入性肺炎 叶酸 对于叶酸缺乏的患者 补充叶酸是一种低成本 低风险的预防措施 茶碱 茶碱可使吞咽反射的潜伏期明显改善 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 增加咳嗽反射及吞咽反射的敏感性 三 药物 镇静剂增加吸入性肺炎发生风险 应当尽可能避免应用 避免不必要的应用抗生素 可以减少口咽和胃内致病菌的定植 从而减少吸入性肺炎的发生 四 饮食 肠道营养者进餐后保持坐位或半坐卧位 30 60min 以减少吸入性肺炎发生 对神志不清 脑卒中存在严重吞咽困难和误吸的患者 短期鼻饲可避免进食导致的误吸 但长期鼻饲仍有导致误吸和肺炎的可能 并且保证正确的鼻饲操作 五 鼻饲饮食患者吸入性肺炎的预防 肠内营养 开始营养液浓度应由稀到浓 输注速度逐渐递增 以利于病人的耐受 如果存在胃排空减慢 可以给与促胃肠动力药如果存在胃排空减慢持续存在 可考虑选择经空肠营养如经皮内镜下空肠造口术 PEJ 等 有人主张以持续滴注代替间断喂养 可减少胃残余量 降低胃内压和食道反流 六 机械通气患者吸入性肺炎的预防 呼吸机管路需每周更换一次 若有污染应及时更换 管路中冷凝水应及时清除 避免流向病侧 避免镇静时间过长和程度过深可减少误吸 尽早脱机可减少呼吸机相关性肺炎的发生 2020 5 8 38 可编辑
