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1、GRACE危险评分及临床意义 北京大学第三医院郭静萱教授 目录 为什么进行ACS危险分层GRACE评分具体内容GRACE评分危险分层临床价值 NSTE ACS患者再发心梗几率高 累积死亡率高 UA NSTEMI4年内死亡的原因 50 的死亡病因为再发心梗 16 15 19 50 TonejaAK EurHeartJ2004 25 20 2013 18 GRACE最新5年随访显示 ACS患者长期面临高死亡风险NSTE ACS和STEMI长期死亡率相当 FoxKA etal EurHeartJ 2010 31 2755 2764 STEMINon STEMI UA Wilcoxon 1 5597
2、df 1 p 0 21 No ofSubjectsEventsCensoredMedianSurvival 95 CL STEMI140322 313 78 1090 NA 3569NA Non STEMI UA202026 521 74 1499 NA 3611NA Noevidenceofadifference log rank 0 1991 df 1 p 0 65 NSTEMI UA的院外死亡率更高 EurHeartJ 2010 August publishedonline ACS危险分层有效指导临床决策 ACS是一个疾病谱 预后差异大 影响预后的因素多1将ACS患者准确地鉴别归类 行个
3、体化治疗2 识别高危患者 尽量早期从药物和介入治疗中获益2 更好地向患者和家属告知预后 以便采取最佳治疗措施2减少不必要的医疗费用的投入2 最大限度降低并发症的发生率2 提高医疗质量 改善医患关系 1 FoxKA etal BMJ 2006 333 1091 2 ATYan etal AMHeartJ 2004 148 1020 1007 对NSTE ACS患者应当进行危险分层 根据危险分层决定是否行早期血运重建推荐采用GRACE危险评分作为危险分层的首选评分方法 GRACE 常用的风险评分标准 来源于国际多中心前瞻性的ACS注册登记试验 GRACE 欧洲 北美指南均推荐使用 分院内和院外 唯
4、一纳入肾功能障碍指标的危险分层工具预测出院后6个月的死亡风险既往史 年龄 心衰史 心梗史 入院指标 心率 收缩压 ST段压低 住院指标 住院血清肌酐 心脏蛋白酶升高 院内PCI JLAnderson Circulation 2007 116 e148 e304 GRACE研究简介 GRACE GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents 研究是目前世界上首个于多个国家进行的针对所有类型 未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究GRACE研究于1999年4月启动 截止至目前 共有30个国家 247家医院参与 并以每年入选超过10000例患者的速度推进 全球已入选102341例
5、ACS患者 http www outcomes umassmed org grace GRACECore14个国家89家医院70 359例患者 Substudy1 Substudy2 Substudy3 GRACE223个国家158家医院31 982例患者 研究特点 多国 前瞻性注册研究覆盖ACS整个疾病谱的研究在真实实践环境下的研究记录患者地区分布 临床表现 治疗及转归的详细资料真实反映医生治疗决策有规律的进行统计分析每季度进行报告 快速反馈进行住院期间和6个月随访 GRACE研究网页www outcomes org grace 研究目的 建立一个多国家 前瞻性 观察性的数据库以获得急性冠脉
6、综合征患者的治疗及转归资料通过对目前治疗及诊断策略的分析来改进治疗评价住院及6个月内的临床终点为以后的临床研究提出假设 优化ACS治疗策略 评估现今治疗模式 研究启示 全球ACS临床风险 治疗现况和结局 中国ACS临床风险 治疗现况和结局 中国实践 Sino GRACE研究新发现 国际视角 全球GRACE研究新发现 GRACE评分对ACS管理和结局预测的价值 GRACE风险模型 全球数据提示 UA 低风险 基线风险更高 UA患者基线风险更高 GRACE评分显著高于NSTEMI患者 合并心绞痛的比例更高合并血脂异常的比例更高既往PCI CABG的比例更高 AmHeartJ 2009 158 91
7、7 24 指南与实践存在差距 高危ACS患者院内治疗极不充分 临床实践中高危ACS患者院内治疗极不充分 与指南存在差距 高危患者进行血运重建 溶栓 CABG PCI 的比例显著低于低危患者 低危患者行PCI的比例 NSTE ACS40 STEMI60 高于中危 35 54 和高危患者 25 41 高危患者院内未得到积极的药物治疗 用药情况显著低于低危患者 无论NSTE ACS还是STEMI高危患者氯吡格雷使用均不充分 50 其他已证实有效的ACS治疗用药高危患者使用比例均低于低危者 Heart 2007 93 177 182 早期抗血小板治疗 GRACE高危的ACS治疗不充分 加拿大GRACE
8、研究人群中67 1 3893例 应用氯吡格雷或GPIIb IIIa抑制剂进行早期抗血小板治疗GRACE高危患者抗血小板治疗不充分 氯吡格雷使用不足60 显著低于中 低危者 GPIIb IIIa使用为4 2 也显著低于中 低危患者 表中数据均为百分比 初始24h内使用 无论单用或联用 AmHeartJ 2009 158 917 24 ACS患者不发生MACEs的预测因子 Heart 2009 95 888 894 Sino GRACE研究 中国多省市急性冠脉综合征注册 SINO GRACE 研究是全球GRACE的一部分 全国12家三级甲等医院参与 针对ACS住院患者治疗现状的多中心观察性注册研究
9、 Sino GRACE研究2001年3月至2004年10月期间 共纳入1433例ACS患者 其中STEMI患者为662例 46 2 NSTEMI患者239例 16 7 UA患者532例 37 1 Sino GRACE研究更新分析显示 2006年3月为止中国ACS患者分布情况与2002年相当 入选STEMI1269例 46 NSTEMI495例 18 UA971例 36 患者 ChinMedJ 2008 121 1 12 16 Sino GRACE研究 中国NSTE ACS患者基线人口学和临床特征 2005年2月至2006年8月收录618例入院诊为NSTE ACS患者的数据进行分析中国NSTE
10、ACS患者中男性居多中国ACS高危组UA的比例高于NSTEMI 提示UA患者 低危按GRACE评分将患者进行分层 高危患者患者出现心衰 房颤 外周动脉疾病和既往肾功能不全的比例显著更高 P 0 05 ChinMedJ 2009 122 5 502 508 Sino GRACE研究 中国男性ACS患者基线风险高于女性 与女性患者相比 中国男性ACS患者 高龄者 75岁 更多既往稳定性心绞痛史比例更高合并高血压 心衰和糖尿病者更多发生STEMI的比例更高 而NSTEMI和UA无差异吸烟比例更高合并外周动脉疾病的比例更高 2020 5 8 19 可编辑 Sino GRACE研究 中国ACS患者再灌注
11、治疗的情况 约46 4 的STEMI患者接受PCI 远远高于国外报道结果3 21 约14 9 接受了溶栓治疗 低于国外报道结果35 81 未行再灌注治疗者 27 4 与全球GRACE试验结果类似 32 81 接受溶栓 PCI治疗与国外类似 9 6 vs3 15 NSTEMI UA患者的再灌注治疗 均以PCI为主 约40 左右的患者未接受再灌注治疗中国ACS患者接受PCI治疗比例高于全球 可能与中国参研单位均为具备急诊PCI条件的三级甲等心脏中心有关 ChinJCardiol 2002 30 12 724 727 Sino GRACE研究 中国介入和溶栓时机较全球平均水平有所延迟 中国STEMI
12、患者在介入和溶栓时机把握上 与世界水平还有距离90分钟内行直接PCI的比例仅28 而全球平均水平为48 30分钟内溶栓的比例仅42 而全球为49 中国STEMI患者从就诊至再灌注的平均时间为140分钟 而全球为60分钟 Sino GRACE研究 中国急性STEMI患者就诊时间与结局相关性 急性心梗患者入院及时性仍有待提高 仅51 2 的STEMI患者在症状出现 6小时入院就诊 约1 3的患者从症状出现到就诊时间超过12小时 中国ACS患者就诊时机延迟 不能得到良好治疗 导致死亡率增高与就诊治疗12小时者接受再灌注治疗的比率明显降低 相应的死亡率则显著增高 Sino GRACE研究 中国NSTE
13、 ACS患者院内抗血小板和抗凝治疗 研究结果显示 中国ACS患者较好地遵循指南接受了ASA 噻氯吡啶抗血小板和LMWHs抗凝治疗 这一结果显著高于国际其他研究 可能原因在于 近年来 氯吡格雷和LMWH的广泛应用中国参研的机构均是技术水平较高的心血管治疗中心 对指南的依从性较高 ChinMedJ 2009 122 5 502 508 各危险分层亚组使用抗血小板和抗凝药物的使用比例无统计学差异 GPIIb IIIa在各亚组和总体人群中的使用比例均较低 尤其是高危患者 在PCI患者 肝素 LWMHs 阿司匹林和噻氯吡啶类使用比例均高达96 Sino GRACE研究 中国NSTE ACS患者不同时间点
14、抗血小板治疗情况 阿司匹林 氯吡格雷的长期使用比例均较低入院24小时内给予阿司匹林 氯吡格雷的比例均不充分 尤其是高危人群 提示高危NSTE ACS患者抗血小板治疗不充分GPIIb IIIa应用比例极低 ChinMedJ 2009 122 5 502 508 Sino GRACE研究 中国ACS患者转归情况 与全球情况相比 中国ACS患者临床转归 91 的患者出院 高于全球的82 死亡比例与全球相当国外转院比例高于国内 可能因参研单位不同有关 国外有相当部分社区 二级医院入选 Sino GRACE研究 中国NSTEMI UA患者住院期间MACEs发生率 未再灌注NSTEMI和UA患者 住院期间
15、心脏事件发生率均明显高于行PCI的患者 提示血运重建可能是这部分患者的治疗选择 P NS P 0 034 P 0 000 P NS P 0 049 中国NSTEMI患者住院期间MACEs发生率 中国UA患者住院期间MACEs发生率 事件 事件 Sino GRACE研究 中国STEMI患者住院期间MACEs发生率 未再灌注的STEMI患者院内事件发生比例明显较大 提示为改善不良预后 应提高STEMI患者的及时再灌注治疗 P 0 306 P 0 001 P 0 001 Sino GRACE研究 中国ACS患者再发心绞痛的预测因子 校正后 ACS患者再发心绞痛的独立预测因子包括 男性 既往心绞痛 血
16、脂异常 高SBP 充血性心力衰竭 再梗和使用肝素与再发心绞痛呈正相关使用 受体阻滞剂与再发心绞痛呈负相关 提示 受体阻滞剂对于减少ACS再发有着积极作用 院内PCI与再发心绞痛呈负相关 提示积极院内PCI可有效改善ACS结局 ChinMedJ 2008 121 1 12 16 GRACE风险评分分为院内评分和院外评分 Predictsinhospitaland6monthsmortalityinACSpts AtAdmission AtDischarge http www umassmed edu outcomes gracel GRACE评分计算方法3 计算器更加方便可靠 入院时8项评估指标值 年龄心率血压血清肌酐水平心力衰竭的Killip分级入院时心脏停搏ST段偏离心肌酶水平升高 GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡 心梗风险 出院及门诊9项评估指标值 年龄心力衰竭史心肌梗死史心率血压 ST段压低初始血清肌酐心肌酶升高非院内PCI史 规范药物治疗依据危险分层决定治疗策略 并确保治疗依从性 TheTaskForcefortheDiagnosisandTreatm
