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1、普外一科段玉霞 伤口评估与测量 伤口评估 目的 提供伤口现状资料 作为伤口治疗和评估伤口进展的依据 分析伤口愈合中的有利因素和不利因素 预知可能需要的时间及费用 便于临床沟通 统计 总结经验 供连续护理及教学之用 最佳伤口处理方案步骤 伤口评估全身性 局部性 确定伤口需求 选择合适产品 辅助治疗原发性处理 跟踪与继续教育 1 2 3 4 5 伤口评估 方法 观察交谈测量实验室检查 伤口评估 工具 棒状工具 棉棒或探针线状测量工具 米尺 同心圆尺描绘伤口的工具 无菌透明薄膜 测量格纸手电筒照相机记号笔伤口情况记录笔其它 数字化疼痛评估表 完整的伤口评估 全身性因素局部因素 全身评估的目的 治疗原
2、发病 确定患者的关注 全身性评估患者 创面局部评估 普通 创面 复杂 创面 分析伤口愈合中的有利因素和不利因素 全身性评估的内容 年龄潜在性疾病糖尿病贫血自身免疫性疾病恶性疾病血液循环系统功能营养状况感觉性或运动性障碍性疾病心理状况全身用药情况 创面局部评估的目的 治疗原发病 确定患者的关注 全身性评估患者 创面局部评估 普通 创面 复杂 创面 预期能顺利愈合 愈合延迟感染 不确定因素 Wound bed准备 选用合适的敷料护理 配合必要的辅助治疗 局部性评估内容 伤口的病因创伤的类型以及所处的愈合阶段创面的大小 深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现湿润或者干燥脱水坏死组织渗出物的特点与多
3、少局部温度异物环境异物 如灰尘敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面周围的临床表现创面的解剖部位 伤口的病因 机械性化学性血管病变性过敏性感染性 放射性温度恶性肿瘤未知病因 伤口边缘及周围皮肤 颜色 红肿 色素沉着 色素缺乏温度厚度内卷或外翻弹性 硬化 水肿干燥 浸渍 伤口的位置 1 作为伤口的评估成分2 伤口的位置可暗示潜在的问题3 有些部位要考虑具体的护理方案骶尾部 臀部 敷料易于卷起脚伤口的包扎 伤口分类 以伤口颜色分类伤口分期分类伤口愈合时间按伤口完整性伤口是否有污染 感染伤口 局部症状 红 肿 热 痛肉芽暗红 易破碎 流血 渗液增多气味恶臭周围皮肤可有湿疹全身症状 发热实验室检查 血常规
4、白细胞 10 109mmol l 创面分泌物培养菌落数 105个 m3 伤口感染 不典型者 老年人免疫力低下全身激素治疗者白细胞减少者不能显示正常的炎症反应 显示伤口感染可能 肉芽易破碎和流血数周伤口保持同样大小或生长缓慢伤口恶臭短期渗液增加伤口组织内有假膜存在 疼痛 休息时痛或更换敷料时周围触痛全身或局部疼痛排除创伤 异物 血管等问题伤口变得疼痛考虑感染 2020 5 8 19 可编辑 伤口评估 测量 频率慢性伤口 一次 1 2周急性伤口 一次 2 4小时或每次换药时形状和大小会随伤口发展而改变坏死组织会掩盖伤口的实际大小检测伤口的形状也有助于选择敷料 伤口的二维测量 1 线性测量伤口的大小
5、 长 宽cm mm测量最长和最宽 顺着身体纵轴最长为长 与长垂直的最长为宽 线性测量的局限性 测量结果的不一致无法显示伤口的外观 周围皮肤情况不规则伤口难于反映真实大小等 伤口的二维测量 2 模拟 防止交叉感染 用于平的浅的伤口材料 醋酸纸 塑料片可计算伤口的表面积可直接比较伤口的大小不能提供伤口的深度 伤口的二维测量 3 拍照优点 便宜 易用 有外观大小不足 不显示深度不易真实反应颜色的差别要在同一距离和角度受拍照技术相机像素的影响 伤口的测量 三维测量 1 线性测量长 宽 高cm mm伤口的高度 棉签垂直于伤口最深处黑痂伤口应先清创再测量 伤口的测量 三维测量 2 伤口塑模用牙科印模的藻酸
6、盐或海绵敷料等塑出伤口体积 实际上日常工作中很少用到 3 注水通过注人生理盐水测量伤口体积 实际上日常工作中也很少用到 受体位的影响 而且如果伤口会渗漏液体到体内 将会造成注入的液体满留 瘘管 两个空腔脏器之间或从一个空腔脏器到皮肤的通道称瘘管 窦道 周围皮肤和伤口床之间形成的纵行腔隙 能探到腔隙的底部或盲端 潜行 伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋装空穴 伤口渗液评估 颜色粘稠度气味渗液量 伤口渗液 颜色 黑色 银离子敷料绿色 绿脓杆菌棕褐色 大肠杆菌黄色 伤口有腐肉或瘘红色 红细胞存在 血管损伤 伤口渗液 粘稠度 粘稠度高 含有大量蛋白质 感染 炎症期 有坏死组织 或胆道瘘管 粘稠度低 含蛋白质分量少 静脉血管疾病 充血性心脏病 营养不良 清澈 血清样稀薄渗液 正常肉芽组织 气味 恶臭 显示感染或被粪液等污染揭开一些密封的敷料时也会闻到一些异味 伤口渗出液 量 少量 5ml 24h 中量 5 10ml 24h 大量 10ml 24h 干湿润潮湿饱和漏出 伤口床外观 肉芽生长上皮生长黄色腐肉黑色坏死感染 肉芽过长 肉芽高出皮肤水平影响上皮爬行用泡沫敷料加压或硝酸银棒烧灼 伤口床的记录 记录颜色和伤口床百分百比 面积大的或严重的放在前面用1 42 43 44 4或100 75 50 25 如图 2020 5 8 38 可编辑
