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1、产后出血的诊断治疗及管理 四川大学华西第二医院姚强E mail qiangyao 海纳百川有容乃大 阴道分娩胎儿娩出后24小时内失血量超过500mL剖宫产胎儿娩出后24小时内失血量超过1000mL严重产后出血出血量超过1000mL severepostpartumhemorrhage sPPH 产后出血 PPH 的定义 产后出血发生率 国内 大多报道PPH 5 sPPH 1 国外 PPH为5 13 sPPH为1 2 难治性产后出血 iPPH 0 6 6 1000全国多中心前瞻性研究 产后出血 12 3 GungorT SimsekA OzdemirAO etal Surgicaltreatme
2、ntofintractablepostpartumhemorrhageandchangingtrendsinmodernobstetricperspective ArchGynecolObstet 2009 280 3 351 355 MetinGulmezogluA LumbiganonP LandoulsiS etal Activemanagementofthethirdstageoflabourwithandwithoutcontrolledcordtraction Arandomised controlled non inferioritytrial TheLancet2012 379
3、 9827 1721 7 LaasE BuiC PopowskiT MbakuOM RozenbergP Trendsintherateofinvasiveproceduresaftertheadditionoftheintrauterinetamponadetesttoaprotocolformanagementofseverepostpartumhemorrhage AmJObstetGynecol2012 207 4 281e1 7 难治性产后出血 intractablePPH iPPH 产后24h内或产褥期发生的严重而致命性的出血 经子宫收缩剂 按摩子宫等保守措施均不能止血 必须采用外
4、科手术或介入治疗 甚至需要切除子宫者 GungorT SimsekA OzdemirAO etal Surgicaltreatmentofintractablepostpartumhemorrhageandchangingtrendsinmodernobstetricperspective ArchGynecolObstet 2009 280 3 351 355 美国1998 2003年18339例PPH高危因素分析 WhitemanMK KuklinaE HillisSD etal Incidenceanddeterminantsofperipartumhysterectomy Obstet
5、Gynecol2006 108 6 1486 1492 台湾学者分析了287例PH患者的资料GDM OR1 71 95 CI1 14 2 57 早产 OR5 81 95 CI1 32 25 54 该研究表明GDM是PH的独立危险因素Bodelon等对美国华盛顿地区896例PH报道胎盘植入 OR43 0 95 CI19 0 97 7 前置胎盘 OR7 9 95 CI4 1 15 0胎盘早剥 OR3 2 95 CI1 8 5 8 等增加了子宫切除术的风险BodelonC Bernabe OrtizA SchiffMA etal FactorsAssociatedWithPeripartumHyst
6、erectomy ObstetGynecol 2009 114 1 115 123Hei JenJoua b Hsin WenHungc Pei YingLinga PeripartumhysterectomyinTaiwan IntJGynaecolObstet 2008 101 3 269 72 年龄 35岁多次孕产史多胎妊娠疤痕子宫 既往剖宫产史和子宫肌瘤挖除史 此次分娩方式为剖宫产早产GDM胎盘异常 如前置胎盘 胎盘植入等其中最危险的因素是凶险型前置胎盘 产后出血的危险因素 如何估计产后出血量 产后出血的诊断 妊娠末期总血容量 L 计算方法非孕期体重 kg 7 1 40 非孕期体重 k
7、g 10 休克指数估计失血量 休克指数估计失血量 ml 占血容量 0 6 0 9 500 750 201 0 1 51000 150020 301 5 2 01500 250030 50 2 02500 3500 50 70休克指数 心率 收缩压 mmHg 正常值0 54 0 02 监测生命体征估计失血量 占血容量脉搏呼吸收缩压脉压差尿量CNS 次 次 ml h 30 正常20 30 100 20 30稍下降偏低减少 20 30 不安30 40 120 30 40下降低少尿 40 140 40显著下降低无尿嗜睡或昏迷 血红蛋白含量测定 Hb每下降10g L 失血约400 500ml Hb含量测
8、定估计失血量 失血包括哪些 显性出血敷料浸血宫腔积血阴道内积血腹腔积血 称重法比较客观容易受到羊水量的影响产后大出血实施抢救时实际操作性差 失血量估计方法的评价 由于机体充足代偿功能 产妇出血量在1000ml内生命体征稳定 血红蛋白 红细胞压积无明显改变 产后出血早期 由于血液浓缩 血红蛋白常不能准确反映实际出血量 休克指数对于产后出血的抢救非常重要 失血量估计方法的评价 1 失血速度 150ml min 3 24h内出血量 全身血容量 2 3h内出血量 血容量的50 重症的情况 第三产程如何减少出血 产后出血的预防 III II I 预防性使用缩宫素 前列腺素 按摩子宫 正确娩出胎盘 产后出
9、血的治疗 按摩子宫使用宫缩剂宫腔填塞子宫动脉结扎B Lynch子宫缝合子宫动脉栓塞切除子宫 1 促宫缩药的使用 麦角 最早用于增强子宫收缩的药物缩宫素 预防和治疗PPH的一线药物前列腺素制剂 卡前列素氨丁三醇米索前列醇等Tulasne LR M moiresurl ErgotdesGlumac es AnnSciNatBotanique1853 20 5 56 denHertogCE deGrootAN vanDongenPW Historyanduseofoxytocics EurJObstetGynecolReprodBiol 2001 94 1 8 12 24h总量应控制在60U内 一线
10、药物 宫缩剂的使用 妇产科学分会产科学组 产后出血预防与处理指南 草案 中华妇产科杂志 2009 2 手术方法 子宫按压 古老 至今仍用宫腔填塞 常用子宫压迫缝合 常用盆腔血管结扎 常用子宫切除 至今仍用 该切就切 3 新型技术的出现 动脉栓塞术 1980年便被成功应用 成功率超过90 我国在上世纪90年代后开始应用 近几年逐渐广泛应用髂内动脉栓塞术子宫动脉栓塞术PaisSO GlickmanM SchwartzP etal Embolizationofpelvicarteriesforcontrolofpostpartumhemorrhage ObstetGynecol 1980 55 6
11、754 758 DoumouchtsisSK PapageorghiouAT ArulkumaranS Systematicreviewofconservativemanagementofpostpartumhemorrhage whattodowhenmedicaltreatmentfails ObstetGynecolSurv 2007 62 8 540 547 效果如何 各种治疗措施的效果 PorrecoRP StettlerRW Surgicalremediesforpostpartumhemorrhage ClinObstetGynecol2010 53 1 182 95 ShahM
12、 WrightJD SurgicalInterventionintheManagementofPostpartumHemorrhage SeminarsinPerinatology2009 33 2 109 15 DoumouchtsisSK PapageorghiouAT ArulkumaranS Systematicreviewofconservativemanagementofpostpartumhemorrhage whattodowhenmedicaltreatmentfails ObstetGynecolSurv 2007 62 8 540 547 没有最好 但求更好 2020 5
13、 7 29 可编辑 哪一种方法最佳 选择治疗手术方式的 四最 原则 最快 最简单 最熟练 创伤最小 4 围产期子宫切除 在药物和手术治疗都失败的情况下挽救孕产妇生命的重要措施围产期子宫切除的死亡率为0 6 4 2 ShahM WrightJD SurgicalInterventionintheManagementofPostpartumHemorrhage SeminPerinatol 2009 33 2 109 115 围产期子宫切除现状 文献报道 0 3 1 5 1000中国 1 5 2 2 1000四川省 1 9 1000 华西第二医院研究结果以1 的围产期子宫切除率计算我国每年将有超过
14、1万名孕产妇因为PPH而失去子宫ChenM ZhangL WeiQ etal Peripartumhysterectomybetween2009and2010inSichuan China IntJGynecolObstet 2012 120 2013 183 186 BatemanBT MhyreJM CallaghanWM etal PeripartumhysterectomyintheUnitedStates nationwide14yearexperience AmJObstetGynecol2012 206 63 e1 8 YalinkayaA GuzelAI KangalK Eme
15、rgencyperipartumhysterectomy 16 yearexperienceofamedicalhospital JChinMedAssoc2010 73 360 3 YangZY HuangSL Clinicalanalysisof43casesofperipartumhysterectomy InChinese Maternal20 2515 6 产后出血的管理 筛查高危因素 优化转诊流程 在什么医院治疗 合理期待治疗 在什么时候终止妊娠 重视围术期处理 围术期怎么办 产后出血抢救 怎样发挥多科协作及团队精神 优化转诊流程 识别严重产后出血的危险因素期待或者治疗中及时将患者
16、成功转至综合实力强具备高素质医疗团队高水平NICU的医疗中心 合理期待治疗 以前置胎盘伴植入为例 前置胎盘伴植入的期待治疗宫缩抑制剂抑制宫缩糖皮质激素促进胎肺成熟酌情使用抗生素预防感染改善患者营养状况 尽力纠正贫血关注胎儿生长发育状况终止妊娠时机应考虑孕妇及胎儿两方面利益 重视围产期 围术期 处理 择期剖宫产优于急诊剖宫产 不打无准备的仗 产前 术前医患沟通杜绝医疗纠纷 重视围术期处理 人员配备 手术人员 胜任复杂性子宫切除术 巡回护士 医师 联络员 沟通员 麻醉医师新生儿医师检验科医师介入医师 外勤工人等 重视围术期处理 物资准备 备血 抢救物资 手术器械 必要时介入 建立恰当静脉通道准确估计术前 术中及术后出血 重视围术期处理 手术技巧 腹壁切口选择膀胱粘连的处理避免输尿管损伤的方法子宫切口选择 重视围术期处理 手术技巧 保留子宫的方法 B lynch法 8 字缝扎止血宫腔填塞子宫动脉或髂内动脉结扎术植入部位切除并子宫成形介入法 适用于以下情况 宫缩乏力者多胎妊娠 巨大儿 羊水过多等胎盘因素和凝血功能异常性产后出血者AFLP HELLP 重症肝炎等子宫按摩和宫缩剂无效 有
