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1、 住院病案首页 2012版 实施 问题 质量控制深州市医院医务科 病案首页的作用 为临床医师诊治病人提供简要的诊疗信息 为医疗管理 医疗付款 临床研究等方面提供重要数据来源 牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证 为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明 病案首页的制定 1990年卫生部制定颁发 医院统一使用的病案首页的通知 卫医字 90 第15号 当时设计的内容考虑到多方面的需求 参考了发达国家的病案首页内容 意识超前 至今基本适用 病案首页项目设计原则 可及性 每一项应考虑是否易于采集 科学性 每一项的制定应该有明确的意义 客观准确性 尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项
2、目 减少临床医师工作量 尽量通过HIS 电子病历系统采集除基本要求以外的项目 或通过其他医务人员填写 录入完成采集 病案首页的修订 2001年卫生部医政司 卫生部卫生统计信息中心根据11年的首页使用情况 以及卫生统计工作需要 医疗机构对首页使用中反馈的意见 对首页项目和项目排序作出调整 共增加12项 修改8项 费用类别 5种 医保 商保 自费 公费 大病 增加第X次住院 便于2次及2次以上的排序 住院病案首页 2012版 2012年1月1日全国开始应用内容 病人基本信息 诊疗信息 重要的统计和管理信息 主要为财务数据及管理项目指标项目有增有减 基本要求 一 凡本次修订的病案首页与前一版病案首页
3、相同的项目 未就项目填写内容进行说明的 仍按照 卫生部关于修订下发住院病案首页的通知 卫医发 2001 286号 执行 二 签名部分可由相应医师 护士 编码员手写签名或使用可靠的电子签名 基本要求 三 凡栏目中有 的 应当在 内填写适当阿拉伯数字 栏目中没有可填写内容的 填写 如 联系人没有电话 在电话处填写 四 疾病编码 指患者所罹患疾病的标准编码 目前按照全国统一的ICD 10编码执行 五 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目 部分项目填写说明 医疗付费方式分为 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5
4、商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他社会保险 生育保险 工伤保险 农民工保险等 9 其他 部分项目填写说明 健康卡号在已统一发放 中华人民共和国居民健康卡 的地区填写健康卡号码尚未发放 健康卡 的地区填写 就医卡号 等患者识别号码或暂不填写 第N次住院 指患者在本医疗机构住院诊治的次数 部分项目填写说明 年龄 年龄满1周岁的 以实足年龄相应整数填写 输入日期后自动计算年龄 年龄不足1周岁的 按照实足年龄的月龄填写 以分数形式表示 2 年龄不足1天的新生儿 填写 小时 年龄不足1周的 1月 12月 患儿 按照实足年龄的月龄和日龄填写 如2月15天 部分项目填写说明 新生儿出生体重 新生
5、儿入院体重 从出生到28天为新生儿期 出生日为第0天 产妇病历应当填写 新生儿出生体重 新生儿期住院的患儿应当填写 新生儿出生体重 新生儿入院体重 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的体重 要求精确到10克 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量 要求精确到10克 部分项目填写说明 身份证号 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外 住院患者入院时要入实填写18位省份证号 部分项目填写说明 职业 按照国家标准 个人基本信息分类与代码 GB T226 14 要求填写 共13种职业 11 国家公务员13 专业技术人员17 职员21 企业管理人员24 工人27 农民31 学生37 现役军人
6、51 自由职业者54 个体经营者70 无业人员80 退 离 休人员90 其他 散居或托幼儿童 部分项目填写说明 联系人 关系 指联系人与患者之间的关系 参照 家庭关系代码 国家标准 GB T4761 填写 1 配偶2 子3 女4 孙子 孙女或外孙子 外孙女5 父母6 祖父母或外祖父母7 兄 弟 姐 妹8 9 其他 根据联系人与患者实际关系情况填写 如 孙子 对于非家庭关系人员 统一使用 其他 并可附加说明 如 同事 部分项目填写说明 入院途径 指患者收治入院治疗的来源 竟有本院急诊 门诊诊疗后入院 或经由其他医疗机构诊治后转诊入院 或其他途径入院 在 内填写相应的数字1 急诊2 门诊3 其他医
7、疗机构转入9 其他 部分项目填写说明 转科科别 如果超过一次以上的转科 用 转接表示 如内1 ICU 内4 神经科 通过电子系统自动记录 部分项目填写说明 主要诊断指患者住院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 部分项目填写说明 其他诊断 除主要诊断及医院感染名称 诊断 外的其他诊断 包括并发症和合并症 前后矛盾 十 删除了 医院感染名称 见住院病案首页项目修订说明 部分项目填写说明 入院病情 指对患者入院时病情评估情况 将 出院诊断 与入院病情进行对应比较 按照 出院诊断 在
8、患者入院时是否已具有 分为 1 有入院时已明确2 临床未确定入院时可疑3 情况不明入院前有但不知道 住院后发现根据患者具体情况 在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字 部分项目填写说明 1 有 对应本出院诊断在入院时就已明确 例如 患者因 乳腺癌 入院治疗 入院前已经钼靶 针吸细胞学检查明确诊断为 乳腺癌 术后经病理亦诊断为乳腺癌 患者因 肺炎 入院治疗 入院前已经胸片确定 入院后进一步明确诊断为肺炎 2 临床未确定 对应本出院诊断在入院时临床未确定 或入院时该诊断为可疑诊断 例如 患者因 乳腺恶性肿瘤不除外 乳腺癌 乳腺肿物 入院治疗 肿物性质未确定 出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤
9、即待除外 待确定 待查 等 部分项目填写说明 3 情况不明 对应本出院诊断在入院时情况不明 例如 乙型病毒性肝炎的窗口期 社区获得性肺炎的潜伏期 因患者处于窗口期或潜伏期 故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断 即入院前已存在但不知道 住院后新发现的疾病 4 无 在住院期间新发生的 入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目 例如 患者出现围术期心肌梗死 即住院期间新发生 包括合并症 并发症 院内感染等 部分项目填写说明 损伤 中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质 如 意外触电 房屋着火 公路上汽车翻车 误服农药 不可以笼统填写车祸 外伤等 应当填写损伤 中毒的标准编码 由编码
10、员填写 部分项目填写说明 病理诊断 指各种活检 细胞学检查及尸检的诊断 包括术中冰冻的病理结果 病理号 填写病理标本编号 填写住院期间最主要的病理结果 部分项目填写说明 医师签名 要能体现三级医师负责制 在三级医院中 病案首页中 科主任 栏签名可以由病区负责医师代签 其他级别的医院必须由科主任亲自签名 如有特殊情况 可以指定主管病区的负责医师代签 部分项目填写说明 责任护士 在已开展责任制护理的科室 负责本患者整体护理的责任护士 质控医师 指对病案终末质量进行检查的医师 并填写病历质控结果 甲 乙 丙 部分项目填写说明 手术及操作编码 目前按照全国统一的ICD 9 CM 3编码执行 手术及操作
11、名称 手术及操作名称 指手术及非手术操作 包括诊断及治疗性操作 如介入操作 名称 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称及编码 部分项目填写说明 手术级别 指按照 医疗技术临床医用管理办法 卫医政发 2009 18号 要求 建立手术分级管理制度 根据风险性和难易程度不同 手术分为四级 填写相应手术级别对应的阿拉伯数字 1 一级手术 代码为1 指风险较低 过程简单 技术难度低的普通手术 2 二级手术 代码为2 指有一定风险 过程复杂程度一般 有一定技术难度的手术 3 三级手术 代码为3 指风险较高 过程较复杂 难度较大的手术 4 四级手术 代码为4 指风险高 过程复杂 难度大的手术 切
12、口愈合等级 0级切口 指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术 如经胃腹腔镜手术 经脐单孔腹腔镜手术等 愈合等级 其他 指出院时切口未达到拆线时间 切口未拆线或无需拆线 愈合情况尚未明确的状态 操作 治疗性操作诊断性操作大型检查项目 如有多项检查填写费用高的项目 填写3 8项 栏目中没有可填写的内容写 如 助 操作者 部分项目填写说明 离院方式 指患者本次住院出院的方式 填写相应的阿拉伯数字 主要包括 1 医嘱离院 代码为1 指患者本次治疗结束后 按照医嘱要求出院 回到住地进一步康复等情况 2 医嘱转院 代码为2 指医疗机构根据诊疗需要 将患者转往相应的医疗机构 用于统计 双向转诊 开展情况
13、 如果接收患者的医疗机构明确 需要填写转入医疗机构的名称 3 医嘱转社区卫生服务机构 乡镇卫生院 代码为3 指医疗机构根据患者诊疗情况 将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗 康复 用于统计 双向转诊 开展情况 如果接收患者的社区卫生服务机构明确 需要填写社区卫生服务机构 乡镇卫生院名称 4 非医嘱离院 代码为4 指患者未按照医嘱要求二自动离院 如 患者疾病需要住院治疗 但患者出于个人原因要求出院 此种出院并非医务人员根据患者病情决定 属于非医嘱离院 5 死亡 代码为5 指患者在住院期间死亡 6 其他 代码为9 指除上述5种出院去向之外的其他情况 此项慎重选择 部分项目填写说明 是否有出院3
14、1天内再住院计划 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再次住院安排 如果有再住院计划 则需要填写目的 如 进行二次手术 部分项目填写说明 颅脑损伤患者昏迷时间 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计 按照入院前 入院后分别统计 间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间 北京版增加内容 主诊医生 重症监护室滞留时间 名称 入 出时间呼吸机使用时间 如果多次使用呼吸机 时间累计后填入 肿瘤分期 首先TNM分期T 0 4 X 无法评估原发肿瘤大小 N 0 3 X 无法评估区域淋巴结有无转移 M 0 1 X 无法评估远处是否转移 无法采用TNM分期的癌肿或病例使用0 IV分
15、期 无法采用TNM分期和0 IV分期方法进行评估的选择 不详 日常生活能力评定量表 ADL 得分 由护士评估后填写 住院病案首页项目修订说明 共23条 规范病案首页的填报工作 病案首页三个部分及常见问题 主要诊断的准确选择其他诊断漏填手术及操作项目漏填漏项诊断及手术操作的正确编码 2 漏项缺项填写不准确 1 医师签名 科室及亚科代码漏项 缺项 填写不准确其他管理项目漏填 不准确等 3 第一部分 病人的基本信息 病案首页三个部分及常见问题 主要诊断的选择不准确其他诊断漏填手术及操作项目漏填诊断及手术操作的编码不正确 2 漏项缺项填写不准确 1 医师签名 科室及亚科代码漏项 缺项 填写不准确其他管
16、理项目漏填 不准确等 3 第二部分 医疗信息 主要为诊断及手术操作 病案首页三个部分及常见问题 漏项缺项填写不准确 1 主要诊断的准确选择其他诊断漏填手术及操作项目漏填漏项诊断及手术操作的正确编码 2 医师签名 科室及亚科代码漏项 缺项 填写不准确其他管理项目漏填 不准确等 3 第三部分 重要的统计和管理信息 财务数据及管理项目指标 编码 首页数据库 数据信息上报 患者基本信息 诊断 手术操作 统计管理信息 填报病案首页涉及的部门人员 临床医师 医疗信息 诊断 手术操作等 编码员 ICD 10临床版 ICD 9临床版相关工作人员 患者基本信息 财务信息等计算机程序 开发商 信息中心 病案首页的诊疗项目 主要诊疗项目 诊断 1 主要诊断2 其他诊断3 病理诊断4 损伤 中毒的外部原因手术及操作 1 主要手术及操作2 其他手术及操作 病案首页的诊疗项目 其他诊疗项目入院病情 有 临床未确定 情况不明 无离院方式 医嘱离院 医嘱转院 医嘱转社区卫生服务机构 非医嘱离院 死亡 其他手术 操作 手术及操作日期 手术级别 手术及操作医师 切口愈合等级 麻醉方式 麻醉医师 重视病案首页的质量控制 当
