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1、ICU镇静镇痛 重症医学科 主要内容 一 镇静镇痛的重要性 二 镇静镇痛概念及目的 三 疼痛 镇静及谵妄评估 四 镇静镇痛药物使用 五 镇静镇痛策略 B环境影响 ICU病人焦虑 烦躁的原因 不断的护理操作 持续的设备干扰 声音光线的刺激 陌生环境及长期卧床 对疾病预后的担心死亡的恐惧邻床病人的抢救或离世对家人的思念 C心理复杂 ICU患者心理现状不可小视 病人是否感到害怕 ICU病人情绪变化 是否发生心理不良事件 转出ICU后是否好转 焦虑 烦躁的后果 应激反应增强 高血糖 心动过速和代谢增加 耗氧量增加干扰疾病的诊断 治疗引发意外拔管增加感染发生率 统计表明离开ICU的病人中有50 对其在I
2、CU的经历保留有痛苦的记忆 70 以上病人在ICU期间存在焦虑与躁动 ICU患者需要镇静 镇痛吗 使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标 使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南 重症医学工作者应该时刻牢记 我们在抢救生命 治疗疾病的过程中 必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感 使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦 并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗 故此 镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗 ICU病人镇痛镇静治疗指南 重要结论 镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分 推
3、荐意见 所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛 镇静治疗 镇静与镇痛治疗的概念 镇静与镇痛治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛 减轻病人焦虑和躁动 催眠并诱导顺行性遗忘的治疗 镇静 镇痛基本目的 解除焦虑 恐惧减轻生理应激反应解除疼痛使机械通气容易进行完成床边护理 诊断与治疗恢复患者的昼夜生理节律 镇痛镇静评估 对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础 是合理 恰当镇痛镇静治疗的保证 1 疼痛评估A语言评分法 Verbalratingscale VRS B视觉模拟法 Visualanaloguescale VAS C面部表情评分法 FacesPainScale FPS D数字评分法 Nu
4、mericratingscale NRS E术后疼痛评分法 Prince Henry评分法 2 镇静躁动评估 Ramsay评分 Riker镇静 躁动评分 SAS 3 谵妄评估 疼痛评估 语言评分法 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分 不痛 至10分 疼痛难忍 的分值来代表不同的疼痛程度 由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度 疼痛评估 视觉模拟法 用一条100mm的水平直线 两端分别定为不痛到最痛 疼痛评估 数字评分法 012345678910不痛痛 但可忍受疼痛难忍数字疼痛评分尺 NRS是一个从0 10的点状标尺 0代表不疼 10代表疼痛难忍 由病人从上面选一个数字描述疼痛 疼痛评估 面部表情评分
5、法 由六种面部表情及0 10分 或0 5分 构成 程度从不痛到疼痛难忍 面部表情疼痛评分法 疼痛评估 术后疼痛评分法 主要用于胸腹部手术后疼痛的测量 从0分到4分共分为5级 Ramsay镇静评分系统 是临床上使用最为广泛的镇静评分标准 分为六级 反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态 被认为是最可靠的镇静评分标准 但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平 Ramsay镇静评分系统 充分镇静Ramsay评分3 4级诊断和治疗性操作Ramsay评分5 6级 Riker镇静 躁动评分 恶性刺激 指吸痰或用力按压眼眶 胸骨或甲床5秒钟 谵妄评估 ICU精神错乱评估法 CAM ICU 1 精神状态突然
6、改变或起伏不定2 注意力散漫3 思维无序4 意识变化程度 过于兴奋 嗜睡 昏睡 昏迷 患者有特征1 2 或者 3或4 则诊断为瞻妄 镇静镇痛理想药物 镇静镇痛药物 阿片类镇痛药 吗啡 哌替啶 芬太尼 瑞芬太尼 曲马多 苯二氮卓类 安定 咪达唑仑 氯羟安定丙泊酚中枢 受体激动剂 右美托咪定 镇静药物 镇痛药物 安定 长效 能迅速进入中枢神经系统 2 3分钟内能产生镇静作用 ICU中主要用于控制惊厥 肌注吸收慢而不规则 20min起效0 5 1 5h达高峰静脉给药1 3min起效 15min达高峰 4 10天血药浓度达稳态 使用剂量 镇静催眠以10mg开始 按需每隔3 4小时加5 10mg 24小
7、时总量以40 50mg为限 重复给药可产生蓄积 咪达唑仑 力月西 特点 消除半衰期短1 5 2 5h 生物利用度高达90 以上 适于手术和ICU镇静水溶性局部注射无疼痛 极少产生静脉炎镇静 抗焦虑作用强药效为安定的3倍 30 90s起效顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆易于与其他药物联合应用 咪达唑仑 力月西 副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用药后可能血压下降 脉搏增加使用剂量负荷量0 03 0 3mg kg h观察2min 再间断给药至满意的镇静深度维持量0 04 0 2mg kg hICU常用量先静注2 5mg 继之以0 05mg kg h 静脉滴注维持 使用禁忌对苯二氮卓过
8、敏的病人 重症肌无力患者 精神分裂症患者 严重抑郁状态患者禁用 氯羟安定 是ICU病人长期镇静治疗的首选药物 起效较慢 半衰期长 不适于治疗急性躁动 易于在体内蓄积 苏醒慢 其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死 代谢性酸中毒 对血压 心率无明显影响 对呼吸无抑制作用 优点 缺点 氟马西尼 为苯二氮卓类药物特异性拮抗剂 丙泊酚 异丙酚 作用 1 具有减少脑血流 降低颅内压 ICP 降低脑氧代谢率 CMRO2 的作用 对脑外伤患者有脑保护作用 2 对循环系统有抑制作用 可引起血压下降 致心肌血液灌注及氧耗量下降 3 能抑制咽喉反射 有利于插管 很少发生喉痉挛 4 丙泊酚镇痛作用很微弱
9、因此使用时通常需要配合使用止痛药 5 丙泊酚具有高度脂溶性 其溶剂为乳化脂肪 提供热卡1 1卡 毫升 长期或大量应用可导致高甘油三酯血症 6 半衰期短 停药后清醒快 利于进行神经系统评估 丙泊酚 异丙酚 给药速度 静注0 2 0 7 负荷量后 以0 3 0 5 h维持 保持病人镇静 一般认为负荷量在1 h 维持量在4 h以下 迅速分布 半衰期2 4分钟 作用短暂 10 15分钟 起效迅速 1 2分钟 迅速消除 半衰期30 60分钟 特点 ICU镇静 当作为对正在强化监护而接受人工通气病人的镇静药物使用时 建议持续输注丙泊酚 输注速率应根据所需要的镇静深度进行调节 通常0 3 0 4mg kg
10、h的输注速率范围 应能获得令人满意的镇静效果 一般主张小儿禁用异丙酚镇静 右美托咪定 作用于脑干 蓝斑核 同时具有镇静 抗焦虑和镇痛作用半衰期短 能够被迅速唤醒 无呼吸抑制用法和用量 负荷剂量 0 5 1 0ug kg 10min输注完成维持剂量 0 2 0 7ug kg hr起效时间 5 10min 吗啡 阿片类药物的原型 推荐用于血流动力学稳定的患者 作用 1 对一切疼痛均有效 对持续性钝痛效果强 2 在镇痛的同时有明显的镇静作用 3 抑制呼吸中枢 降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性 过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡 4 可抑制咳嗽中枢 产生镇咳作用 5 兴奋平滑肌 增加胆道 肠道 输尿管 支气管
11、平滑肌张力 6 可促进内源性组织胺释放而导致外周血管扩张 血压下降 吗啡 副作用 呼吸抑制 在低剂量下的使用下亦会产生呼吸次数及呼吸深度的改变 主要是吗啡会影响到脑干的呼吸中枢所造成 耐药 成瘾 低血压 吗啡会造成周边血管扩张 便秘 大多数的病患皆会发生 因吗啡会降低肠胃道的蠕动并影响中枢神经的排便反射 因而造成便秘 排尿困难 主要为吗啡会抑制排尿反射 尿液潴留 恶心 呕吐 皮肤发痒 吗啡会使表皮血管扩张 皮肤发红 发痒 可用抗组织胺的药物来缓解症状 用法用量 持续给药负荷量0 03 0 2mg kg维持量1 3mg h间断用药1 2h重复过量可致急性中毒 吗啡 成人中毒量为60mg 致死量为
12、250mg 枸橼酸芬太尼注射液 镇痛强度比吗啡强 约为吗啡的60 80倍 但对呼吸的抑制作用弱于吗啡 成瘾性较哌替啶轻 作用迅速 维持时间短 静脉注射1分钟即起效 4分钟达高峰 维持30 60分钟 故应持续输注来获得稳定的效果 负荷量1 3 g kg维持量1 3 g kg h 瑞芬太尼 瑞芬太尼是一种新的短效镇痛药适应症 可用于短时间镇痛或持续输注的病人 也可用于肝肾功能不全病人 给药途径 只能用于静脉给药 特别适用于输液泵静脉持续滴注给药速度 1 成人按0 5 1 g kg h的输注速率持续静滴 2 先给予0 5 1 g kg的初始剂量静推 时间应大于60秒 再按0 5 1 g kg h静滴
13、 哌替啶 镇痛效果差较强的呼吸抑制可引起恐惧 震颤 谵妄和癫痫发作等避免反复使用 纳洛酮 最常用的阿片受体拮抗药主要用于解救麻醉性镇痛药的急性中毒 呼吸抑制症状用法 静脉注射纳洛酮0 005 0 01mg kg 或者成人0 4mg加入溶剂中静脉点滴 氟哌啶醇 氟哌啶醇属于丁酰类神经安定药 通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用用于ICU成年危重患者谵妄治疗的首选药物 间断用药常用2 10mg静推 2 4h可重复用药 持续用药常用10 30mg氟哌啶醇加入250 500mlGS注射液静滴 副作用为锥体外系症状 还可引起剂量相关的QT间期延长 增加室性心律失常的危险 应用过程中须监测心
14、电图变化 ICU镇痛治疗推荐意见 1 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法 但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量 以达到满意镇痛的目的 C级 2 局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法 但应合理选择药物 适时调整剂量并加强监测 C级 3 对血流动力学稳定病人 镇痛应首先考虑选择吗啡 对血流动力学不稳定和肾功不全病人 可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼 B级 ICU镇痛治疗推荐意见 4 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼 C级 5 瑞芬太尼是新的短效镇痛药 可用于短时间镇痛或持续输注的病人 也可用在肝肾功不全病人 C级 6 对急性躁动病人可以使用咪唑安定 安定或丙泊酚
15、来获得快速的镇静 C级 7 需要快速苏醒的镇静 可选择丙泊酚 B级 8 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚 A级 9 长期镇静治疗如使用丙泊酚 应监测血甘油三酯水平 并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中 C级 镇静镇痛策略 一 分析患者烦躁原因 切忌一烦躁就给镇静药在对患者实施或加强镇静治疗之前 应注重镇静治疗的基础治疗 即改善患者的诊治环境 减少不必要的不良刺激对躁动不安的病人 应注意保护安全 必要时加以床栏 予约束带绑住其手或肩部 防止坠床 防私自拔出各种管道和自伤 镇静镇痛策略 二 基础治疗患者的体位 姿势的变化 舒适卧位 定时翻身 各种导管的固定和合理安置 防止牵拉所致的不适和疼痛等
16、减少视觉刺激 控制灯光强度 和听觉刺激 噪音 减少干扰 尽量有计划的实施采血 体检等 建立接近正常的睡眠周期对清醒患者 采取灵活的家属探视制度 镇静镇痛策略 三 镇静药的给药方式以持续静脉输注为主的病人 首先应给予负荷剂量尽快达到镇静目标 然后给予维持剂量输注持续镇静经肠道 口服 胃管 空肠造瘘管等 肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予 以及短时间镇静且无需频繁用药的病人 镇静镇痛策略 四 在准备实施镇静治疗时 必须对患者实施基本生命指标的监护镇静镇痛不仅仅是用药 还要遵循镇静镇痛原则 经常观察药物反应 考虑可供提供的药物 开始和调节要缓慢 考虑药物间相互作用 培训医生和护士 评估脏器功能和剂量方案 镇静镇痛策略 五 每日唤醒计划A每日定时中断镇静药物输注 宜在白天进行 以评估病人的精神与神经功能状态B可减少用药量 减少机械通气时间和ICU停留时间 C病人清醒期须严密监测和护理 以防止病人自行拔除气管插管或其它装置 镇静镇痛策略 六 谵妄状态必须及时治疗一般少用镇静药物 以免加重意识障碍 对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制 防止意外发生镇静
