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1、 给药错误案例分析及预防 思考 在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错误 事情是怎样发生的 您的感受如何 您觉得应如何避免发生这样的错误 触目惊心 惨痛案例 将 氯化钾 当作 氯化钙 给病人静脉推注致患者死亡错将酒精当成麻醉药 做包皮手术时注进男孩的阴茎将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注 造成严重后果错将 杜冷丁100毫克 看成10毫克 给婴儿肌肉注射 结果婴儿因用药过量中毒死亡将去甲肾上腺素加NS注入胃管 却错误注入静脉输液 致患者出现高血压危象将石蜡油注入胃管 却错误注入静脉输液管将脑室引流管错当输血管输入血液 未严格执行查对制度 目录 美国医院联合评审委员会 JCAHO 对199
2、5年1月至2005年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析 国内现状 国内研究样本量相对较少黄燕 1 等报道用药错误每万名病人发生率0 03 陈素平 2 等报道给药错误的发生率0 43 1 黄燕等 运用质量管理工具分析护理不良事件降低护士用药错误发生率 J 护理研究 2014 11 28 3918 3920 2 陈素平等 细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价 J 医院管理论坛 2010 11 27 25 27 医院现状 上报的给药不良事件 未发现 上报的隐患和错误 统计数字惊人 美国 根据美国医学研究院2006年7月 预防用药错误 报告 在美国 每年受到用药错误危害的人数达到了
3、150万人 造成的额外医药费损失超过了35亿美元 英国 因AE产生的费用 不包括住院费 20亿英镑 年 NHS 英国国家医疗服务体系 4亿 年的拨款用于处理医疗纠对于基本上可预防的问题 这一统计数字无疑是惊人的 护士是给药的直接操作者和给药流程的最后把关者 2 案例分析 2 1给药患者错误 案例1某护士于晨起06 00为重症室患者输抗菌素液体 误将59床患者液体给予58床患者输入 两人为同种抗菌素药液 此家属07 00探视时发现瓶签上姓名与其患者不符 提出异议 案例2患儿李红英及胡文英同住一个病房 患儿胡文英呼叫更换液体 当事人误认为李红英换液 床旁核对时未严格执行身份核对制度 直接呼叫李红英
4、的名字且患儿家属未予否认 给予更换液体 致使误将李红英的液体给胡文英换上 换液后再次核对时及时发现 立即更换输液器及液体 预防措施 1 床前的有效核对 开放式的询问患者姓名 年龄 3 当患者暂时不在病房时 护士可以使用提示牌放到患者床头桌上 提醒患者 2 名字相近的病人尽量不安排住在同一病室 姓名 性别 年龄都相同的病人需要核对住院号 并由主班在执行单 瓶签上用荧光笔做好标记 2 2给药剂量错误 案例3某天下午交班前 护士长核对液体发现43床两条相同的临时医嘱 NS100l 美罗培南0 5g静脉点滴st 在备注上间隔12小时输入 其中一条临床医嘱已执行 另一条临时医嘱没有执行但没有药物 经调查
5、发现是A护士配置第一袋时多加了一支 将美罗培南0 5g 1支 配成1g 2支 案例4某天夜班摆放长期液体及药品时 将0 9 氯化钠250ml误摆成0 9 氯化钠100ml 总务护士晨起配置第一组液体时 未查对出液体剂量有误 将抗生素配置在0 9 氯化钠100ml中 责任护士为病人输注液体前 未核对出液体剂量有误 液体输注完毕 责任组长拔液时 发现此错误 预防措施 3 对有疑问的医嘱或病人提出的任何质疑 均应与主管医生进行核实后 方可执行 2 3药液配置错误 案例5患者应用西咪替丁和胞磷胆碱两种药物 由于两种药物外包装极为相似 护士配液时误将胞磷胆碱当做西咪替丁加入液体中 中班护士核对液体时发现
6、剩余一支西咪替丁和胞磷胆碱组液体 经询问配液护士 得知其将两种药物弄混后配置 与主管医生沟通后 嘱对病人进行观察 未行特殊处理 案例6某护士在配制脂肪乳氨基酸1440ml氯化钾3g时 没有认真查对 把本应该加入下一袋的水溶性维生素10ml以及脂溶性维生素10ml 50 葡萄糖40ml加入脂肪乳氨基酸中 把配制错的液体给病人换上 带教老师核对液体时发现 并及时给病人换下 预防措施 2 有效落实三查八对 在治疗室的三查八对主要是对液体 药物的核查 1 严格落实分组摆药 3 药名 规格 包装等相似的药物有专用标识 分开放置 摆药时保留药品的外包装 做到分组摆药 2 4给药时间错误 案例7患者xx因双
7、下肢血栓 医生开具临时医嘱低分子肝素钙0 4mlIH 主班护士于16点00分36秒核对医嘱 药房于16 00最后一次临时统药 主班护士认为此药在最后一次统药时间内 也未进行进一步确认 将注射执行单打印后进行常规装订 未告知中班护士 中班护士也未能发现注射执行单中有未执行的医嘱 并且在与夜班交接过程中针对夜班护士的疑问 两班均未能进行核实 夜班护士核对医嘱时也未发现 最终导致此条医嘱晨起护士长查房时发现提出疑问 案例8病人原定08 00的正台手术 交接班后 由于医生的原因将其调至第二台 责任护士未给病人进行术前抗生素输入 责任护士不知道主管医生调整了手术顺序 且在发现手术三方核查单中术前抗炎药物
8、处未签名时 还以为是夜班护士忘记签名 未进行进一步核实 病人被麻醉师接走进行手术 手术开始两小时后被护士长发现 经与主管医生协调 将抗生素类药品改为术后静脉输入 未给病人造成不良影响 预防措施 1 特殊用药时间需严格交接班 严格落实交接班制度 2 主班护士接到通知性医嘱后应第一时间通知责任护士 3 发现任何疑问时 均需彻底核查清楚后保证病人治疗无误 2 5给药速度错误 案例9病人血钾3 0mmol h 主管医生开医嘱NS30ml 10 氯化钾3g 15ml h经中心静脉泵入 责护给药时未进行给药速度核对 按输液贴上5ml h给药 由于输液贴打印有误差 而且给药时未进行双人核对 下午15 00发
9、现 通知医生 遵医嘱上调速度20ml h泵入 16 45药物输毕 案例10病人为FOLFIRI方案化疗第一天 于中班18 10护士为其更换最后一组液体NS500 5 fu2250mg时 因同时与其他病人解释化疗相关问题时 误将此病人输液泵滴速调至175ml h 实际应为27ml h 换液后离去 待20 10病人入厕后输液器针头脱落 另一名中班护士为其处理后随即离开病房 未发现输液滴速有误 中夜班护士交接班时巡视病房 交接病人口服药品注意事项 并观察锁穿导管及输液通畅 也未发现滴速有误 待22 30液体输毕 夜班护士为其拔液时发现液体输注速度有误 随即通知主管医生及护士长 预防措施 1 严格落实
10、输液泵双人查对制度 凡需输液泵输注的药物经双人核对后于执行单上双人签字 2 高浓度钾输注时 设置统一警示标识 并标于醒目位置 3 规范床旁交接班内容 病情交接 管路的查看 仪器设备的检查等 2 6给药途径错误 案例11患者腹腔灌注奈达铂 灌注完毕后责任护士误将静脉输注的依托泊苷连接至腹腔灌注导管 大概输入20ml后被另一护士及时发现 立即停止输入 与主管医生沟通后更换生理盐水冲管 未行其他特殊处理 向家属做好相关解释 预防措施 2 7冰箱药自备药引发的问题 案例12患者路xx 肾上腺术前扩容药物属于患者自备药周六交给责任护士 储存在科内自备药柜中 但未与总务护士交接 总务护士周一晨发药时未认真
11、核对 导致患者漏服药一次 发现后及时给予未对患者造成不良影响 案例1319 00配定点药物 未加入药液前已在配液人一栏签字 药物仍在冰箱放置 自己身体不舒适离开后 同事误以为药液已加入 给与病人更换该组液体 导致给病人配的奥曲肽泵中未加入药物 立即将此事件告知组长并及时上报给护士长 遵医嘱密切观察病情变化并给予处理 预防措施 3 给药错误防范小结 严格按给药流程操作将正确名称 浓度 剂量的药物通过正确的途径 在正确的时间给予正确的患者及时澄清医嘱新药 新剂型详细了解用法和副作用重视患者 家属对药物提出的疑问充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患上报近似错误 寻找改进机会 防患于未然不良事件及时呈报 分享 避免类似事件在其他部门发生 落实患者安全目标 提高用药安全 敬请指导
