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1、痛风的诊治及调护 刘子桃 Page 2 痛风的定义 持续 显著的高尿酸血症 在多种因素影响下 过饱和状态的单水尿酸钠 MSU 微小结晶析出 沉积于关节内 关节周围 皮下 肾脏等部位 引发急 慢性炎症和组织损伤 出现临床症状和体征一种疾病 痛风的属性代谢性疾病Metabolicdisease风湿性疾病Rheumaticdisease晶体相关性疾病Crystalrelatedarthropathies Page 3 发病机制 尿酸产生过多尿酸排泄减少高尿酸血症尿酸盐晶体沉积痛风 Page 4 发病机制 痛风性急性关节炎痛风痛风石形成及慢性关节炎肾脏病变 慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病泌尿系统尿酸性结
2、石 Page 5 痛风与尿酸 高尿酸与痛风密切相关 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 Page 6 痛风与尿酸 高尿酸不等于痛风 5 18 8 高尿酸血症发展为痛风 1 痛风患者血尿酸始终不高1 3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症 生化类型痛风 临床疾病 Page 7 尿酸的产生 Page 8 高尿酸血症的产生 排出减少合成增加混合 排出减少占90 成年人的高尿酸血症 Page 9 流行病学 亚洲地区发病率逐年升高 30岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男件25 8 女性15 0 有11 5
3、 的男性和3 的女性高尿酸血症患者发展为痛风 台湾1991 1992 痛风发病率逐年上升由0 34 1998年上海 1 33 2004年南京 朱深银等 医药导报 2006邵继红等 疾病控制杂志 2004 Page 10 流行病学 高尿酸血症 欧美2 18 成都地区13 2 南京市社区13 3 痛风 欧美0 13 0 37 南京市社区1 33 其中男性占95 初发年龄40岁以后国内报道 17 2 的痛风发病年龄小于40岁 Page 11 痛风的临床分期 无症状高尿酸血症期 关节炎急性发作期 关节炎间歇发作期 慢性痛风石病变期 Page 12 痛风的临床分期 血尿酸升高 但无任何临床症状的状态 男
4、性210 416umol L 3 5 7 0mg dl 女性150 357umol L 2 5 6 0mg dl 血尿酸 416umol L为高尿酸血症 病人一旦出现关节炎 痛风石或尿酸性肾结石等临床表现 即标志着无症状性高尿酸血症的终止 Page 13 痛风的临床分期 夜间发作的急性单关节炎诱发因素有饱餐 饮酒 过度疲劳 紧张 关节局部损伤 手术 受冷 受潮等 典型的表现是凌晨痛醒 疼痛进行性加重 如刀割样或咬噬样 于24 48h达到高峰 关节局部发热 红肿 明显触痛 酷似关节急性感染的表现 Page 14 痛风的临床分期 60 70 是在第一跖趾关节 且90 的病人反复受累 足弓 踝 膝
5、腕 肘关节等部位也可受累中轴骨骼和髋 肩等关节很少被累及特点 持续数天或数周后可自行缓解 戏剧性 少数 腱鞘炎 滑囊炎或蜂窝组织炎 伴有发热 头痛 恶心 心悸 寒战和白细胞升高 血沉增快等 Page 15 痛风的临床分期 一生中仅发作一次多数患者在初次发作后有数月至2年的间歇期 且随着病情的进展痛风发作的间歇期逐渐缩短 不防治 每年发作频次增加 症状持续时间延长且受累关节增多 反复发作后可出现进行性软骨和骨侵蚀 痛风石沉积 继发性骨关节炎和永久性关节功能障碍 Page 16 痛风的临床分期 软组织肿胀关节软骨边缘破坏骨质凿蚀样缺损 Page 17 痛风的临床分期 尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢
6、性异物样反应 沉积物周围被单核细胞 上皮细胞和巨噬细胞包绕 纤维组织增生形成结节 称为痛风石 慢性的标志多数患者起病10年后才出现 高尿酸血症患者 若未治疗5年后12 可出现痛风石 20年后出现痛风石的比例为55 Page 18 痛风的临床分期 Page 19 痛风的病程分期 痛风性肾病 慢性高尿酸血症肾病 早期蛋白尿和镜下血尿 逐渐出现 夜尿增多 尿比重下降 最终由氮质血症发展为尿毒症 急性高尿酸肾病 短期内出现血尿酸浓度迅速增高 尿中有结晶 血尿 白细胞尿 最终出现少尿 无尿 急性肾功衰竭死亡 尿酸性肾结石 20 25 并发尿酸性尿路结石 患者可有肾绞痛 血尿及尿路感染症状 Page 20
7、 痛风性关节炎 尿酸盐微结晶可趋化白细胞 吞噬后释放炎性因子 如IL 1等 和水解酶 导致细胞坏死 释放出更多的炎性因子 引起关节软骨溶解和软组织损伤 急性发作 发病机制 Page 21 痛风性关节炎 发病诱因 饮酒出血 高嘌呤饮食急性痛 感染 创伤药物 手术放疗 Page 22 痛风性关节炎 1 急性关节炎一次以上的发作2 1天内炎症达高峰3 单关节炎发作4 发红复盖关节5 1MTP疼痛或肿胀6 单侧1MTP关节发作 7 单侧跗关节发作8 痛风石 证实或可疑 9 高尿酸血症10 X线关节内偏心性肿胀11 线皮质下囊肿无侵蚀12 发作时关节液中MSUM微结晶13 发作时关节液微生物培养阴性 须
8、满足至少6条或以上标准 诊断标准 Page 23 痛风性关节炎 不典型的 如3 14 首次发作时即为多关节炎 上肢关节同样可以受累 急性发作期的血尿酸水平正常等 另外 急性化脓性关节炎和一些其它疾病表现为第一跖趾关节的急性炎症 诊断标准 所以 抽取受累关节的滑液进行革兰染色 细菌培养 偏振光显微镜检查等 排除感染和其它晶体性关节炎 偏振光显微镜观察到双折光阳性的针状晶体即可确诊 Page 24 痛风性关节炎的综合治疗 Page 25 痛风性关节炎的综合治疗 双击添加标题文字 高尿酸血症的治疗建议 改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素避免应用使血尿酸升高的药物应用降低血尿酸的药物
9、 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识 Page 26 痛风性关节炎的综合治疗 双击添加标题文字 高尿酸血症的治疗建议 1 膳食热量 控制体重 避免肥胖 酒及饮料 严格忌酒 特别是啤酒 国内有学者报道 嗜茶者高尿酸血症的检出率为不饮茶者2 7倍 故提倡高尿酸血症患者少饮或不饮茶 饮水 多饮水 以利于尿酸排出 防止结石形成 每日饮水应在2000ml以上 Page 27 痛风性关节炎的综合治疗 双击添加标题文字 高尿酸血症的治疗建议 2 避免诱因抑制尿酸排泄的药物 如噻嗪类利尿剂 小剂量阿司匹林 维生素B1 B12 胰岛素 乙胺丁醇 吡嗪酰胺 烟酸 左旋多巴 环胞素A等 避免过度疲劳
10、 精神紧张 受凉受潮 穿鞋过紧 关节损伤等诱发急性痛风性关节炎的因素 Page 28 痛风性关节炎的综合治疗 双击添加标题文字 高尿酸血症的治疗建议 3 防治伴发疾病2006年欧洲抗风湿联盟 EULAR 关于痛风防治建议强调 积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症 高血压 高血糖 肥胖和吸烟 应作为HUA治疗的重要组成部分 Page 29 痛风性关节炎的综合治疗 双击添加标题文字 高尿酸血症的治疗建议 4 碱化尿液为防治尿酸结石的重要措施 碱化尿液可使尿酸结石溶解 尿液pH6 5时 大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在将尿pH维持在6 5 6 9范围最为适宜 常用的碱性药物为碳酸氢钠 P
11、age 30 痛风性关节炎的综合治疗 双击添加标题文字 高尿酸血症的治疗建议 5 使用促进尿酸排泄药物包括苯溴马隆 立加利仙 丙磺舒 磺吡酮等 代表药物为苯溴马隆 立加利仙 丙磺舒 磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者苯溴马隆 立加利仙 可用于Ccr 20ml min的肾功能不全患者 Page 31 痛风性关节炎的综合治疗 双击添加标题文字 高尿酸血症的治疗建议 5 使用促进尿酸排泄药物苯溴马隆用法 成人起始剂量50mg 1片 每日一次 1 3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg d 早餐后服用 有肾功能不全时 Ccr 60ml min 推荐剂量为50mg 日一次 Page 32 痛风
12、性关节炎的综合治疗 双击添加标题文字 高尿酸血症的治疗建议 5 使用促进尿酸排泄药物苯溴马隆a 应用时须碱化尿液 尤其已有肾功能不全 将晨尿PH维持在6 2 6 9之间 同时保证每日饮水量1500ml以上 b 注意监测肝肾功能 c 该类药物由于促进尿酸排泄 可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积 有尿酸结石的患者属于相对禁忌证 d 疗效 通常情况下服用苯溴马隆6 8天血尿酸值达到357umol l 6mg dl 左右 坚持服用可维持体内血尿酸水平正常 Page 33 痛风性关节炎的综合治疗 双击添加标题文字 高尿酸血症的治疗建议 6 使用抑制尿酸合成药物别嘌醇用法 成人初始剂量一次50mg 一日1 2次
13、 每周可递增50 100mg 至一日200 300mg 分2 3次服 一日最大量不得大于600mg Ccr 60ml min 别嘌呤醇推荐剂量为50mg 100mg 日Ccr 15ml min禁用 Page 34 痛风性关节炎的综合治疗 双击添加标题文字 高尿酸血症的治疗建议 6 使用抑制尿酸合成药物别嘌醇注意事项 别嘌呤醇常见的不良反应为过敏 重度过敏者 迟发性血管炎 剥脱性皮炎 常致死 禁用 肾功能不全增加重度过敏的发生危险 应用时应注意监测 服用期间定期查肝肾功能 血常规 肝肾功能和血细胞进行性下降停用 严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用 Page 35 痛风性关节炎的综合治疗 双击添
14、加标题文字 急性痛风性关节炎治疗 低嘌呤饮食多饮水碱化尿液急性期休息避免外伤 受凉 劳累避免使用影响尿酸排泄的药物相关疾病的治疗 一般治疗 Page 36 痛风性关节炎的综合治疗 双击添加标题文字 急性痛风性关节炎治疗 没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择 非甾体抗炎药 NSAIDs 安康信 西乐葆 扶他林秋水仙碱 colchicine 糖皮质激素 glucocorticoids 地米 得宝松禁用降尿酸药 降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用 而且还会使血尿酸下降过快 促使关节内痛风石表面溶解 形成不溶性结晶而加重炎症反应 控制炎症 Page 37 痛风性关节炎的综合治疗 双击添加标
15、题文字 急性痛风性关节炎治疗 非甾体抗炎药 NSAIDs 安康信 依托考昔 120mgpoqd 疗程不超过8天 肝功能不全需要减量 轻度肾功能不全不需要调用量 西乐葆 塞来昔布 200mgpobid 扶他林 双氯芬酸 75mgpoqd 主要的不良反应为胃肠道副作用及心血管事件 控制炎症药物选择 Page 38 痛风性关节炎的综合治疗 双击添加标题文字 急性痛风性关节炎治疗 秋水仙碱 痛风急性发作的24h内口服秋水仙碱0 5mg h或1mg 2h 直至出现3个停药指标之一 疼痛 炎症明显缓解 出现恶心呕吐 腹泻等药物副作用 24h总量达6mg 控制炎症药物选择 Page 39 痛风性关节炎的综合
16、治疗 双击添加标题文字 急性痛风性关节炎治疗 激素 不能耐受秋水仙碱和非甾类抗炎药或有相对禁忌证时或以上药物效果不佳时使用糖皮质激素或促皮质激素 肾功能不全的病人发作急性痛风时 应选用糖皮质激素或促皮质激素 如强的松 起始剂量为0 5 1mg kg d 3 7d后迅速减量或停用 疗程不超过2周 控制炎症药物选择 Page 40 痛风性关节炎的综合治疗 双击添加标题文字 急性痛风性关节炎治疗 及早 足量使用 症状缓解后减停急性发作时 不开始给予降尿酸药已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药 控制炎症药物原则 Page 41 痛风性关节炎的综合治疗 双击添加标题文字 间歇发作期及痛风石期治疗 生活方式调整预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs在开始降尿酸治疗的同时 进行降尿酸药物治疗最小有效剂量 1个月 6个月 治疗原则 Page 42 痛风性关节炎的综合治疗 双击添加标题文字 间歇发作期及痛风石期治疗 高尿酸血症急性痛风一次以上发作痛风石形成慢性痛风石性关节炎 影像学证实 尿酸性肾石病 肾功能受损发作时关节液中MSUM微结晶 降尿酸指征 满足以上1个条件即可降尿酸处理 Page 43 痛风
