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1、 发热原因待查 FUO 1 发热的基本概念FUO的定义FUO的病因分类和诊断步骤FUO时应用的一些检查面对FUO的经验之谈 2 体温 由产热和散热间的平衡所决定 体温调节 感觉系统 效应器官 皮肤下丘脑脊髓 保暖行为 寒战 非寒战产热 血管张力 出汗 下丘脑体温中枢 发热的基本概念 3 畏寒 寒战 血管收缩 立毛肌收缩 心率加快 发热的基本概念 4 致热原 单核 巨噬细胞 细胞因子 作用于下丘脑 合成PGE2 cAMP释放 体温调定点升高 产热效应 发热致热原可以是外源性的 也可是内源性的可以是感染性的 也可为非感染性的 发热的病理生理机理 发热的基本概念 5 不明原因发热 FUO 的定义 体
2、温多次 38 3 发热时间持续 3周 经 1周完整的病史询问 体格检查和常规实验室检查后病因仍然未明 PetersdorfandBeeson 1961 6 Durack Street的分类与定义 1991 7 FUO的病因分类和诊断步骤 8 国内报道成人FUO病因 中国抗感染化疗杂志 2004 4 罗百灵 朱锦琪 胡成平 中国实用内科杂志 临床版 2006 11 卓超 王其南 黄文祥 现代实用医学 2006 6 陈亮 黄小萍 中华内科杂志 1998 9 秦树林 刘晓清 王爱霞 盛瑞媛 中华内科杂志 2004 9期 马小军 王爱霞 邓国华 盛瑞媛 9 国内100例儿童发热待查的临床分析 2005
3、 6 张斌 张晓洁 10 台湾的FUO病因 CChinetal 2005 11 美国 FUO病因可以多达140余种 Harrison sPrinciplesofInternalMedicine 三大主要病因 感染 30 50 自身免疫性疾病 10 20 SLE RA 颞动脉炎 系统性血管炎 成人Still s病 肿瘤性疾病 5 10 淋巴瘤 白血病 肾癌 消化道肿瘤 转移癌其它 10 20 药物热 伪热 栓塞 甲亢等病因不明10 25 5年的病死率仅为3 2 不同的年龄段 基础疾病状态 地域 年代 工业化进程等不同 12 实用内科学2010 13 引自 Harrison sPrinciples
4、ofInternalMedicine 14 病史和体格检查 阳性发现 初步检查 血尿常规 生化 ESR PPD 血尿培养 胸片等 相应检查治疗 随诊 胸腹盆CT平扫 增强 阳性发现 确定下一步方向 感染重复病原学病毒血清学TTE TEELP鼻窦 肿瘤BM内窥镜骨扫描LN活检 免疫自身抗体动脉造影活检 肌 颞A 肾 其它伪热药物热甲亢亚甲炎 PUMCH简化流程 15 FUO时应用的一些检查 16 C反应蛋白 C reactiveprotein CRP 属于炎症急性期蛋白 能和肺炎球菌的C多糖起反应 所以称C反应蛋白 炎症 巨噬细胞 脂肪细胞释放IL6 肝脏合成CRP 有助于补体结合 调理吞噬作用
5、 在炎症刺激时血中浓度增高 非特异性 是组织破坏的指标 在急性炎症发生6小时升高 48小时达峰和ESR意义类似 但不受贫血 红细胞增多 充血性心力衰竭 高球蛋白等病的影响正常 10mg L 可随年老轻度升高 17 CRP增高的临床意义 增高见于 10 40mg L 晚期妊娠 轻微炎症 肥胖 药物 剧烈活动 雌激素替代 病毒感染 某些肿瘤 如结肠癌 透析40 200mg L 活动炎症 细菌感染 200mg L 严重细菌感染和烧伤近来研究提示 基线增高可增加糖尿病 高血压 心血管疾病发病Hs CRP 用于评价心血管疾病风险 18 降钙素原PCT Procalcitonin 是甲状腺C细胞产生的降钙
6、素的前体通常不释放入血 和严重感染相关的全身反应有关血中半衰期25 30小时荟萃分析发现PCT对菌血症诊断的敏感性及特异性为76 和70 19 对于急诊成年病人的细菌感染的诊断意义 PCT不如CRP 但对提示感染严重程度有效 120非创伤病人 20 淋巴细胞亚群数量 免疫功能评价 协助诊断作用 淋巴细胞亚群分析在FUO中的应用 21 TB ELISpot 这是以酶联免疫法检测结核杆菌特异抗原对 患者 的T淋巴细胞释放 干扰素的反应 可发现潜在的结核感染 22 TB ELISpot原理示意图 23 TB ELISpot的临床意义 Chest2007 1898 1906 24 冠状面图像双肺内多发
7、结节 0 8x8 8 1 6x2 1cm SUV1 2 12 5 PET 正电子发射扫描 25 PET的临床价值 发现病灶的敏感性很高 但不能完全区分感染或肿瘤 26 骨髓检查 张XX 女 26岁 2007 2 2007 4出现2次高热 有一过性白细胞 血小板下降伴肝酶升高 血纤维蛋白原下降 CT示双肺间质高密度病变 考虑肺泡出血 期间曾行肺穿与肝穿刺活检 可疑 原发性胆汁性肝硬化 未处理 骨穿示 噬血细胞综合征 入院诊断 噬血细胞综合征 结缔组织病不除外 此后多次骨髓检查 07 8 14骨穿回报 淋巴瘤白血病 淋巴瘤细胞39 2 27 1 28 2 29 30 善用互联网 29岁 发育如同1
8、0岁 自幼间断发热 贫血 31 FUO的经验之谈 32 病例1 女 32岁 发热5月 加重3天 PNG治疗3天无效 WBC ESR60mm h 肺CT 左下肺炎 UCG 血培养 拟 成人Still病 予强的松治疗入院后追问幼时先天性心脏病 未诊治 体检 心前区收缩期杂音T40 1 WBC22 1 109 L G84 5 Hb104g L Plt185 109 L 33 病例1 Con t UCG 室间隔膜部瘤 室间隔膜部缺损 左向右分流 三尖瓣及室间隔膜部瘤右室侧赘生物形成 重度三尖瓣关闭不全 中重度肺动脉高压 74mmHg 血培养 血链球菌 先后予青霉素 头孢曲松 丁胺卡那 左氧氟沙星治疗3
9、周无效 08 7 14三尖瓣置换术 室缺修补术 34 病例1 Con t 术中见 三尖瓣结构毁损严重 前瓣叶 膈瓣叶和后叶均见多个赘生物附着 最大10 12mm 脆 易碎 并覆盖部分室间隔缺损 三瓣叶溃烂 部分腱索断裂 右室游离内壁纤维化明显 表面附着炎性纤维沉积物 病理诊断 部分退变的心瓣膜组织 可见坏死 钙化及炎细胞浸润 瓣膜缘有炎性渗出物 坏死物及菌落 35 Case3 手术切除病理 36 病例1的启示 详细的病史和仔细的体检至关重要Still s病的诊断需除外其它病因病程中必要的检查需要重复血培养 UCG 37 病例2 男性 36岁 高热3周 全血细胞下降 肝功能异常 浅表淋巴结不大
10、骨穿可见20 组织细胞 有噬血现象 骨髓活检可见分类不明细胞 CT纵隔淋巴结不大 脾大 经细致体检 发现颈部0 8cm大小淋巴结3个 虽然血小板仅2万 ml PT18 9秒 仍进行了床旁活检 病理报告为 T细胞淋巴瘤 38 病例2骨髓涂片 39 病例2淋巴结病理 低倍 40 病例2淋巴结病理 高倍 41 病例2淋巴结病理 CD3 CD3 42 病例2的启示 病史 体检不仅要详细 全面 也要有针对性 寻找有利于诊断的依据 常规必有例外 一切以病情需要为中心 43 病例3 女 44岁间断发热2月 Tmax38 伴胸闷憋气20天基础疾病 溶血性贫血 长期小量激素治疗既往结核性腹膜炎史Hb7g dl
11、考虑溶贫活动 将阿赛松加量至40mgqdTmax升高至39 UCG 二尖瓣赘生物形成 多次血培养 诊为 感染性心内膜炎 停用激素 并予头孢类及万古霉素抗感染治疗无效 建议行外科手术 患者拒绝强力抗感染治疗下 疾病进展 新出现淋巴细胞为主的脑膜炎全血细胞下降呼吸困难 双肺弥漫病变 ARDS肺部病原学检查 痰 BALF 肺活检组织 均阴性 44 Case3 Con t 结核 风湿免疫病 风湿免疫病女性溶血性贫血史多系统损害无菌性心内膜炎肺部病变 激素治疗后好转 停用后加重 LA 结核明确的结核病史长期激素治疗CNS表现符合结核结核性心内膜炎结核导致ARDS 45 Case3 Con t 重要发现
12、诊断明确为播散性分枝杆菌感染脑膜炎心内膜炎ARDS 46 例3的启示 部分FUO病原学培养应包括分枝杆菌结核感染不能除外者 有免疫抑制基础疾患者 普通培养阴性 但高度怀疑感染者 多系统受累病因不明者 47 病史和体格检查 阳性发现 初步检查 血尿常规 生化 ESR PPD 血尿培养 胸片等 相应检查治疗 随诊 胸腹盆CT平扫 增强 阳性发现 确定下一步方向 感染重复病原学病毒血清学TTE TEELP鼻窦 肿瘤BM内窥镜骨扫描LN活检 免疫自身抗体动脉造影活检 肌 颞A 肾 其它伪热药物热甲亢亚甲炎 PUMCH简化流程 48 FUO的预后 有循证医学证据表明 12 35 的FUO患者死于相关疾病
13、最主要的死亡原因为肿瘤经全面检查病因始终不明的FUO患者予后良好 可自发缓解 5年死亡率3 2 K Hayakawaetal AJMS2012 49 FUO患者的治疗 经验治疗的效果没有很好研究病人情况允许 观察 检查 对症处理以下情况需要经验治疗血培养阴性的心内膜炎拟诊为颞动脉炎 特别是有视力损害怀疑为粟粒性结核K Hayakawaetal AJMS2012 50 有趣的启示 美国医生中流传一个故事 Sutton sLaw 它告诉我们 医生为患者所做的检查 其结果应当最有利于提示诊断 而不是一大堆重复的常规试验 51 FUO诊治小结 主张 病情稳定时观察对症支持病因诊断是关键必要的检查需要重
14、复强调病原学和病理检查的重要性 不主张 滥用激素滥用抗菌素轻易广泛 全面用药 抗病毒 抗细菌 抗结核 激素全用上 因经验性治疗而延误病理检查 52 请批评 指正 53 重视多科合作 54 病例4 女 56岁 山东籍 农民 反复发热9月 2007年2月起发热 T38 7 伴畏寒 寒战 乏力 头痛等 无明显咳嗽 咳痰 胸闷等 WBC10 3 109 L Hb61g L Plt111 109 L ESR67mm h CRP42mg L 2007 4胸部CT 左肺下叶占位 拟 重感冒 巨幼贫 慢性溶血性贫血 肺隔离症伴感染 先后予加替沙星 替硝唑 头孢 美洛西林舒巴坦 丁胺卡那 先锋霉素V 奈替米星
15、阿奇霉素 左氧氟沙星 阿莫西林舒巴坦及强的松等治疗无效 拟 肺隔离症 拟手术 但因发现Plt73 109 L手术暂缓 遂入内科病房 55 Case Con t 肺部 56 Case Con t 2007 11 7CT引导下经皮肺穿刺活检 病理回报 大量炎细胞浸润 坏死物中可见真菌菌丝 考虑曲霉菌 特染 六胺银 PAS AFB 2007 11 16开始米卡芬净抗真菌治疗 11 22起体温正常后仍反复有间断发热 12 1开始AmpB治疗 发热控制不满意 肿瘤仍不能除外 57 Case Con t 12 17行左下肺叶切除术 术中见左肺下叶一占位 约4 4cm大小 质韧 病理诊断 左下 肺组织显急性
16、及慢性炎 脓肿形成 可见大量真菌菌丝团 考虑为真菌感染 特染 六胺银 PAS 术后AmpB治疗2周 后改口服伊曲康唑0 2 d门诊随诊 58 肺病理改变 肺结节切除病理肺组织急慢性炎症及脓肿形成团 59 放大的真菌菌体密集成团 60 本例的启示 病理检查对于明确病因非常重要慢性感染的控制必要时需要外科手术 61 不要被表面现象所束缚 62 病例5 F312004年行隆鼻手术 固态硅胶假体 2008 1 双鼻堵 嗅觉丧失 脓涕倒流 伴头痛2月 CT 双筛窦 左颌上窦 左蝶窦可见软组织密度影拟 鼻窦炎 局麻下经鼻内窥镜下行双鼻窦手术 术后病理 鼻息肉 炎性坏死组织 术后1月后出现左鼻背肿胀 疼痛 间断发热 T38 2008 7摘除隆鼻假体 血常规正常 EST51mm h CRP15mg l2008 7再次行手术 术后病理 鼻腔 鼻窦 慢性鼻炎及鼻息肉 术后发热 T40 行鼻腔坏死物质病理 炎性渗出物及念珠菌感染 2008 9再行手术 术后病理 鼻腔 NK T淋巴瘤 AE1 AE3 CD3 CD68 NK vimt 63 64 Case7 Con t 肺CT 08 3 3 65 Case7
