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1、围手术期处理 外科教研室曹荣华 1 手术成功的主要因素 一 手术决策与手术技巧例 一例原因为肠道肿瘤的肠梗阻病人需要手术治疗 而另一例为单纯性粘连性肠梗阻的病人则应首选中西医结合保守治疗 2 二 围手术期处理也是手术成功的重要方面例 营养不良的病人 如果术前未经纠正 其手术危险性与并发症的发生率要明显高于已经改善身体素质的患者 虚虚实实 3 围手术期 perioperativeperiod 概念 指从明确诊断并确定手术治疗时起 到执行手术 直至术后康复的整个过程 1981年第26版Doland医学辞典 从需要手术而住院治疗起 到出院时止的时限 4 围手术期处理与手术分类有关 手术分类 急症手术
2、 病情十分急迫 需迅速实施手术 例如外伤性肠破裂 呼吸道窒息 胸腹腔内大血管破裂等 限期手术 例如各种恶性肿瘤根除术 胃十二指肠溃疡并发幽门梗阻的手术等 应在尽可能短是间内作好术前准备 择期手术 例如胃 十二指肠溃疡的胃大部切除术及腹股沟疝修补术等 可以在充分的术前准备后进行手术 5 择期手术 6 限期手术 7 急症手术 8 术前准备 目的 采取各种可能的措施 提高病人身心素质 以最佳状态迎接手术 9 术前准备 整体准备具体准备 10 一 整体准备 明确诊断 确定手术适应症排除手术禁忌症制订手术方案 11 1 明确诊断 确定手术适应症 例 1 一腹痛病人 未能确定是否有腹膜炎或急腹症 不能急诊
3、剖腹探查 2 一肾积液病人 未能确定梗阻的原因 不能决定手术方式 12 2 排除手术禁忌症 完善有关检查 判断重要器官功能和评价病人对手术的耐受力特殊准备的病人 应及时作出相关处理 使病人以最佳状态迎接手术 13 病案举例 一疝气病人 进入手术室麻醉后才发现胸片肺部有占位性病变 一胃癌病人 进手术室时发现血型 凝血功能等检查未做 如何处理 14 3 制订手术方案 供患者与家属选择 将其所患病情 各种治疗方案 包括手术 的利弊 手术治疗可能取得的效果 危险性及可能发生的并发症 手术费用和预后等 向病人及家属作出恰当的解释 取得他们的理解和支持 签署手术同意书 15 术前一般准备 1 心理准备2
4、生理准备 16 心理准备 17 生理准备 1 适应性锻炼 大小便 咳嗽 吸烟 体位 2 输血和补液 3 预防感染 手术区域感染 肠道手术 操作时间长 难彻底清创 癌及血管手术 替代品或器官植入 4 胃肠道准备 5 热量 蛋白质和维生素 6 其它 18 以病人为中心 提供最佳治疗方案 尊重病人的知情权和选择权 19 二 具体准备 耐受力良好 病人的全身情况较好 重要器官无器质性病变 一般性准备 需要时间短 耐受力不良 病人的全身情况欠佳 或重要器官有器质性病变 濒于或已有失代偿的表现 是否需要特殊准备 待全身情况改善后 方可施行手术 需要时间长 20 21 一 特殊准备 1 营养不良和免疫功能下
5、降营养不良可明显增加病人术后死亡率和并发症率 白蛋白 30g L或血转铁蛋白 1 5mg L时有低蛋白血症 一些药物如皮质类固醇 免疫抑制剂 细胞毒性药物 长期使用抗生素降低了病人抵抗力 免疫缺陷性疾病如淋巴瘤 白血病 22 2 高血压 血压过高 160 100mmHg 21 3 13 3kPa 麻醉和手术应激有并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险 应控制在160 100mmHg以下 23 3 心脏病 心脏病人施行手术的死亡率是非心脏病者的2 3倍 急性心梗病人发病后6个月内 不宜施行择期手术 心衰病人 最好在心衰控制3 4周后 再施行手术 长期低盐饮食和使用利尿剂 水电解质平衡失调者 术前需
6、纠正 24 Goldman心脏危险指数系统 CRIS 危险因素得分病史年龄 70岁5心梗发病6 7kPa 50mmHg 3血钾18mmol L3血肌酐 267umol L3手术急诊4胸腔内3腹腔内3主动脉3 25 CRIS分级 1级 0 5分2级 6 2分3级 13 25分4级 26分 禁忌手术 26 4 呼吸功能障碍 凡有呼吸功能不全的病人 术前都应作血气分析和肺功能检查 27 呼吸功能障碍的术前准备 一般病人 戒烟2周 鼓励深呼吸 有感染者应治愈后1 2周才行手术 急症手术需采取积极措施控制感染 28 5 肝脏疾病 一般病人 中医辨证 饮食疗法 注意休息 适当锻炼 改善整体情况 肝功能损害
7、较严重或濒于失代偿者 B级 手术耐受力显著削弱 必须经过较长时间严格准备 方可施行择期手术 29 肝功能有严重损害 C级 表现有明显营养不良 腹水 黄疸者 或急性肝炎病人 除急症抢救外 多不宜施行手术 30 Child Pugh肝功能分级 A级 5 6分 B级 7 9分 C级 10分 包括10分 A级 B级和C级病人的手术死亡率分别为0 5 10 15 和超过25 31 6 肾脏疾病 轻 中度肾功能损害 中西医结合处理 包括内服药物和外用灌肠等 改善病情才考虑手术 重度损害者 需要在有效的透析疗法处理后 才能实施手术 32 肾功能评估分级 测定法肾功能损害轻度中度重度24小时肌酐廓清率51 8
8、021 50 20血尿素氮 mmol L 7 5 14 314 6 25 025 3 35 7 33 7 糖尿病 控制血糖 改善营养 预防感染 手术前 血糖控制在5 6 11 2mmol L较为适宜 此时尿糖 如果病人应用长效胰岛素或口服降血糖药 术前均应改用胰岛素皮下注射 34 二 一般准备 适应性训练 卧床排便练习 正确咳嗽咯痰的方法 戒烟 备血和补液预防感染 35 抗生素的预防性应用指征 1 II类清洁 污染切口及部分III类 污染 切口手术 主要是进入胃肠道 从口咽部开始 呼吸道 女性生殖道的手术 2 使用人工材料或人工装置的手术 如心脏人工瓣膜置换术 人工血管移植术 人工关节置换术
9、腹壁切口疝大块人工材料修补术 3 清洁大手术 手术时间长 创伤较大 或涉及重要器官 一旦感染后果严重者 如开颅手术 心脏和大血管手术 门体静脉分流术或断流术 脾切除术 眼内手术等 4 病人有感染高危因素如高龄 70岁 糖尿病 免疫功能低下 尤其是接受器官移植者 营养不良等 外科学分会抗菌药物在在围手术期的预防应用指南 36 体质与营养 增强正气 胃肠道准备其他 睡眠等整体护理 月经 发热 腹泻等特殊情况 备皮 尿管 胃管 取下义齿或贵重物品 37 小结 术前准备 整体准备 具体准备 明确诊断 确定手术适应症 排除手术禁忌症 制订手术方案 特殊准备重要器官功能异常 一般准备 38 手术后处理 手
10、术后的围手术期处理 主要是采取各种措施 减少并发症 提高生命质量 促使病人尽快康复 39 快速康复外科 fasttracksurgery FTS 指采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施 以减少手术患者的生理及心理的创伤应激 达到快速康复为目的 其核心环节是减少患者的创伤与应激损害 他不但要求手术的微创 而且更重视围手术期的其他处理对手术患者康复的影响 1 肠道准备的改变 2 术后早期进食 3 各种引流管的管理 4 麻醉方式 全麻 硬膜外 术后镇痛 5 下床活动 6 术中保温 控制性补液 7 导尿管的管理 8 围手术期营养支持治疗等 40 一般处理 护送病人安返病房妥善固定引流生命监
11、测开出医嘱特别交代 41 一 卧位二 活动和起床三 饮食和输液四 缝线拆除 42 常规处理 43 监测 严密观察生命体征 定时记录血压 脉搏 呼吸频率 心电监护和吸氧 深呼吸防止肺不张 气管插管及吸痰 中心静脉压 其它监测项目 颅内压 末梢动脉循环 44 45 静脉输液 46 引流的管理 各种体腔引流管 皮下或伤口的引流 各种引流装置的护理 各种引流装置的拔除 47 48 49 卧位和起床 全麻未清醒的病人 取平卧位 头转向一侧 全麻清醒后 不同的手术 不同的病人取不同的体位 病人原则上早期床上活动 优点 增加肺通气量 减少肺部并发症 促进血液循环 防止静脉血栓形成 促进肠蠕动和膀胱收缩功能恢
12、复 减轻腹胀和尿潴留的发生 50 术后处理 51 术后各种不适的处理 疼痛 发热 恶心 呕吐 腹胀 呃逆 尿储留 52 饮食 大手术 腹腔手术应禁食至胃肠道功能恢复 肛门排气 其它手术 禁食时间长 补液和高能营养 53 缝线的拆除 拆线的时间按切口部位 局部血供 年龄 营养状况等而定 不同部位切口的拆线时间 拆线方法 54 切口愈合记录 手术缝合的切口分三类 类 清洁切口 类 可能污染切口 类 污染切口 伤口愈合分三级 甲级愈合 愈合优良 无不良反应 乙级愈合 有炎症 如红肿 硬结 血肿 积液等 但未化脓 丙级愈合 切口化脓 切开引流 记录方式 55 切口分类 清洁切口 类切口 指缝合的无菌切
13、口 如甲状腺大部分切除术等 可能污染切 类切口 指手术时可能带有污染的缝合切口 如胃大部切除术等 污染切口 类切口 指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口 如阑尾穿孔的切除术 肠梗阻坏死的手术等 56 切口愈合分级 甲级愈合 用 甲 字代表 指愈合优良 无不良反应 乙级愈合 用 乙 字代表 指愈合处有炎症反应 如红肿 硬结 血肿 积液等 但未化脓 丙级愈合 用 丙 字代表 指切口化脓 需要作切开引流等处理 57 应用上述分类分级的方法 观察切口愈合情况并作出记录 如甲状腺大部切除术后愈合优良 则记以 甲 胃大部切除术后切口血肿 则记以 乙 余类推 58 各种不适的处理 1 疼痛2 发热3 恶
14、心 呕吐4 腹胀5 呃逆处理的关键在于判断导致各种不适的原因例 一手术后5天病人伤口疼痛 发热加重 如何处理 59 常见的术后并发症 60 术后并发症的防治 61 术后出血 术后出血的原因 止血不完善 渗血 痉挛的小动脉段断舒张 出血部位 切口 空腔脏器 体腔 术后出血的观察和诊断 引流管血 100ml h 切开敷料渗湿 出血表现治疗 再次手术止血术后出血重在预防 积极处理 彻底止血 62 术后发热和低体温 1 发热 1 非感染性发热 对症治疗 严密观察 尽量减少诱发因素 2 感染性发热 严格无菌操作 止血严密 不留死腔 正确应用抗生素 积极防治肺部 尿路并发症等 2 低体温 术中体温监测 应
15、用加温装置 术后注意保暖等 63 术后感染 64 切口感染 切口感染的原因 细菌入侵 血肿 异物 局部组织血供 机体抵抗力 临床表现 时间 诉切口疼痛 体温上升 伤口局部表现 预防重点 无菌概念 精细手术操作 切口严密止血 增强病人抵抗力 密切观察伤口 脓肿形成应及时引流 65 肺炎和肺不张 多见于老年人 长期吸烟和慢性肺病病人 易引起支气管堵塞 导致肺不张 临床表现 预防 术前练习深呼吸 胸式或腹式呼吸 术前二周禁烟 避免抑制呼吸的固定 鼓励咳嗽 协助排痰 防止呕吐物的吸入 66 腹膜炎和腹腔脓肿 67 尿路感染 低位尿路感染是最常见的院内感染之一 临床表现 处理 68 真菌感染 69 切口
16、裂开 原因 营养不良 缝合缺陷 腹压增高 表现和诊断 腹压增高时切口突然疼痛和松开 肠或网膜脱出 大量淡红液体流出 预防和治疗 减张缝合 良好麻醉 处理腹胀 咳嗽时平卧 加压包扎 手术缝合及减张缝合 胃肠减压 70 尿路感染 原因 尿潴留 逆行感染 表现和诊断 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 尿液中有红细胞 脓球 细菌 肾区疼痛 尿液培养 预防和治疗 防止或及时处理尿潴留 应用抗生素 维持充分的尿量 保持排尿通畅 71 深静脉血栓形成 72 术后并发症的处理 一 术后出血二 尿潴留与尿路感染三 切口感染四 切口裂开五 肺不张与肺部感染六 下肢深静脉血栓形成处理的关键在于预防 73 复习思考题 1 营养不良 高血压 糖尿病及心 肺 肝 肾等重要器官病变的术前需要作什么特殊准备 有关安全指标是什么 2 切口分类 切口的愈合分级 引流物的处理3 术后并发症的处理原则 74 谢谢 75
