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1、乳腺MR诊断体会 陈恩明2016 08 19 24 09 24 28复习 关注要点 乳腺MR扫描技术 预约检查时间 摆体位 序列选择生理性 年龄 月经周期BI RADS MRI分类解读及应用乳腺MR诊断思维 军总BI RADS MRI分级诊断标准 融入自己的综合诊断思维实际病例分析 含上海学习病例 基础 一 乳腺MR扫描技术 预约检查时间 最好月经周期的第2 3周进行检查 一组报道 DCIS有12 呈点状强化 与增生灶无法区分 并可被掩盖 因此选择月经周期有价值 在月经周期的第1周和第4周 MR对比增强检查的假阳性率增高 因此建议在月经的第2周进行 其次第3周也可 相反 由于此时正常乳腺组织的
2、ADC值更低 使得正常乳腺与肿瘤间的ADC值差异更小 而不宜在月经周期的第2周行DWI检查 摆体位及扫描伪影 序列选择 摆位照片 乳腺摆位及扫描伪影 三平面定位图上就应先观察是否合格 乳腺在孔的中心抹平皮肤皱褶有时可加脂肪饱和垫超大乳房者不能自然压挤 解决方法是胸骨下加垫 不能压迫乳腺 可导致乳腺变形 降低强化程度和曲线 漏诊等 Guidingthepatientintothecoil Asthepatientpositionsherselfinthecoil thetechnologist shandoverthepatient sbackguidesthepatientintothecoi
3、lwhiletheotherhandsmoothsoutinferiorbreastskinfoldsbypullingdownwardtowardthepatient sfeet arrow maintainingtensionasthebreastdropsintothecoil 正确侧位观 正确头足观 错误头足观 内侧 抹平皮肤皱折后 右乳假性强化 上下列为同一例 上列图未压迫 下列图因活检压迫乳腺 DCIS于增强早期及延迟期均未显示 乳腺常规规范化扫描方案 AxDWI 横断面弥散加权成像定位方法图像 扫描方法 应添加局部匀场 匀场的中心为乳腺的中心偏乳头侧 频率编码左右方向 图像参数特
4、点 在3T上图像信噪比较高 可考虑使用1000的b值 对正常背景组织抑制的更好 从而突出显示病灶 若DWI压脂不均匀 可考虑先预扫描有双侧局部匀场的VIBRANT序列之后 再下载DWI序列进行扫描 会明显改善局部磁场不均匀的问题 b值高SNR下降 因此需要增加NEX b值越高 背景信号越低 病灶对比度越好 但是病灶的分析一定要使用FUNCTOOL后处理的ADC值来分析 多使用DWI Tirm压脂 而FS压脂效果常很差 DWI STIR有SNR降低 ADC值重叠的缺点 而频率压脂技术有压脂不均的缺点 3 0T和1 5T中的观察到ADC值是一样的 这说明ADC值是独立于磁场强度的 ADC值可受到所
5、应用的b值影响 实际也需要强调方案的一致性和标准化 不同病变中 随着b值增加 ADC值降低 发现两种b值与多种b值中 ADC值的敏感性是相等的 因此没有必要使用多种b值 DWI的假阴性报道大多出现在诊断DCIS时 因此 应该警惕DWI漏诊DCIS的可能性 大部分研究表明对比剂的使用有降低ADC值的趋势 尽管在一些研究中这种降低并无统计学意义 56 year oldwomanwithinvasiveductalcarcinoma A Mammogramshows10 mmfinespiculatedlesion B Dynamiccontrast enhancedbilateralaxial3
6、TMRimageshowsenhancingmasswithoutspiculationinupperouterquadrantofleftbreast Thislesionwasclassifiedwithspiculationscoreof0 C Contrast enhancedaffectedunilateralsagittal3 TMRimageshowsenhancementofveryfinespiculatedlesion Thislesionwasclassifiedwithspiculationscoreof3 单侧高空间分辨率扫描 乳腺MRI需要最高的空间分辨率 较高的时
7、间分辨率 一期小于2分钟 本院为55秒 因金属伪影造成不均匀抑脂抑水 这时使用不压脂 增强后减影 易因位置移动导致假强化 应警惕 大门未关或关不严或荧光灯泡 可导致射频伪影 虚线状 无线电频率 二 生理性改变 年龄月经周期正常表现 1 年龄 鉴别诊断Victim中的C 未育者 腺体分布不均导致结构紊乱 生育后 增生性腺病 纤维囊性增生病 不典型性增生 硬化性腺病 绝经后 腺体退化不全 可见到纤维增生性改变 2 乳腺的生理学 月经周期 静态期 第2周 相当于月经卵泡期的前期 是乳腺影像检查的最佳时期 月经的第5 10天 增殖期 第3周 相当于卵泡后期 排卵期 黄体期前期 持续约10天 此期腺导管
8、延伸增长 管腔扩大 内衬上皮细胞增生肥大 腺管末端分支增多 分化 分泌期 第4周 相当于黄体期的后期 月经前5 7天 孕激素将腺体内增殖的导管上皮细胞进一步分化扩张为新腺泡 构成新小叶 35 40岁分化完成 如果增殖的导管上皮细胞未全部分化 则可能导致导管增生 分泌期分泌物可潴留及周围组织增生 水肿 疏松 乳房增大约15 30ml 可轻微痛 触之有小结节 退化复原期 相当于月经期 第1周 如果增加的腺小叶组织未全部脱落 退化不全 可导致小叶增生 年龄因素和月经周期可影响乳腺形态学表现 月经周期 在MRI图像上主要对T1驰豫时间影响较明显 进行增强扫描时应引起重视 月经周期的第1周 月经期 和第
9、4周 分化分泌期 腺组织强化明显高于2 3周 35 50岁年龄组明显高于其他年龄 雌激素增加乳腺实质血流 正常腺体可因雌激素水平高而强化 27岁女性月经周期不同时期的信号和ADC值的变化 a 月经周期的第22天 对比增强T1WI未见双侧乳腺特异性的具体强化 b 与图a相同月经周期时间 DWI 取b 1500sec mm2未见高信号病变 c 月经周期第2天 对比增强T1WI显示双侧乳腺弥漫性强化 d 与c同一时间 DWI 取b 1500sec mm2 可见双侧乳腺略高信号的结节信号影 月经周期第2天的乳腺ADC值 2 26 10 3 sec 高于第22天的ADC值 1 87 10 3 sec 3
10、 正常表现 乳腺实质背景描述 脂肪型 散在分布型 不均匀分布的纤维腺体组织 致密的纤维腺体组织 三 BI RADS MRI解读及应用 BI RADS Breastimagingreportinganddatasystem 即美国放射学院 AmericanCollegeofRadiology 推荐的 乳腺影像报告和数据系统 第4版 2003年 MRI是第1版 第5版 2013年 MRI是第2版 强调术语的规范化 详见后 MRI表现 新版 MRI对4类不再细分 而X线摄影有再分 形态学表现权重最大 MMF或NoMMF 结合TIC 早期强化速率 早期强化率 动态曲线 ADC DWI ADC 军总 早
11、期强化率 60 100 为界 解放军总医院 程流泉 军总 程流泉 分类的一些意见 前一位专家将点状强化直接列为3类 本人理解应该是斑点状强化无法肯定为乳腺病的情况下 测量ADC值如有部分容积效应 则肿块ADC可放宽至1 25我国常使用所谓的乳腺囊性增生症 小叶增生 腺病 统称为纤维囊性改变或结构不良 根据BI RADS第4版的描述均归于此类 上海市第一人民医院将乳腺病归为1类 因属生理性 也有一定的合理性 个人认为 如纤维囊性增生性改变 乳腺病 单独诊断 不去归类 也更好理解 6类用来描述已被活检证实为乳腺癌但先前仅仅进行了有限的治疗 如放疗 化疗 的病例 6类不适合用来对恶性病灶切除 肿块切
12、除术 后的随访 应重新评估 何之彥观点 他是国内第四版BI RADS分类解读的主要负责专家之一 目前影像诊断采用的BI RADS中 对结果不宜翻译成 级 应该翻译成 类 其英语原文是 category 是分类的意思 不是分级 如果用分级英语就应该是 grade 而且两者内涵也有所不同 华东地区及国内部分地区临床常常使用的 小叶增生 一词也欠妥当 此症候群的发生直接是雌孕激素作用于乳房 使乳腺实质组织周期性增生和退化 或称复旧 的结果 发生的部位是终末导管小叶单位 TDLU 而不是仅仅在小叶 国外临床喜欢使用 fibrocysticchanges 翻译成中文是 纤维囊性改变 回避了 增生 及发生
13、的解剖范围 何之彥观点 BI RADS类别 用罗马数字表示还是用阿拉伯数字表示 答 阿拉伯数字 簇状钙化 应译成 成簇钙化 讲分布 最好和讲形状的词区分开 自己 分布 如钙化 的意义在于反映 部位 定位 其特异性更高 成簇分布 clustered 新版BI RADS将其命名为 集群分布grouped 铸形钙化 应为 铸型钙化 泥沙样 钙化表述并不规范 应描述为 细点状 punctate 钙化 但第5版分类MRI增强则用斑点状 stipple 而去除了punctate 描述 乳腺腺体 是不对的 应该是 纤维腺体组织 正如美国放射学院 ACR 对乳腺X线摄影及MRI下乳腺实质背景分型即使用的是 纤
14、维腺体组织 fibroglandulartissue 第5版BI RADS更新列表 MRI部分摘录 第五版BI RADS分类更新解读 乳腺X线摄影 ACR1ACR2ACR3ACR4 a 脂肪型b 纤维腺体型c 不均匀致密型d 致密型 更新一 乳腺实质分类 乳腺实质构成分类 c 不均匀致密型 分为弥漫和局限两类 更新二 常见的重要征象 肿块钙化结构扭曲不对称致密结构 1 肿物形态 不规则形 圆形 椭圆形 分叶形 卵圆形 二 乳腺钙化 微钙化点是乳癌的一个重要的早期表现30 50 的乳腺癌伴有微钙化4 10 钙化是诊断乳癌的唯一依据 一 钙化形态 良性 中间型 恶性 因临床证实中间型与恶性型在预测
15、MT时相差很小 故将中间型和高度可疑恶性合并 可疑钙化1 不定形2 粗糙不均质3 细小多形性4 细线型或细小分枝状去除eggshell 仅保留Rim 二 钙化的分布1 簇状 改为团簇状 可疑恶性 良性也可出现 5个 cm 2cm范围 增生原位癌 2 线状3 区段4 区域 5 弥漫 散在 弥漫分布于整个乳房 三 不对称致密影 1 普通结构不对称一个投照位可见2 整体性不对称大于一个象限结构变异3 局灶性不对称小于一个象限阳性预测值 PPV 约1 4 进展性不对称PPV约15 进一步检查 更新三 BI RADS分类 BI RADS0类 不完全分类 结合其他影像学检查 BI RADS1类 阴性 恶性
16、可能性 0 BI RADS2类 良性 恶性可能性 0 BI RADS3类 可能良性 恶性可能性 2 随访 BI RADS4类 恶性可能性 2 95 4A类 2 10 4B类 10 50 4C类 50 95 BI RADS5类 恶性可能 95 BI RADS6类 活检已证实恶性 临床择期手术 Category3随访建议 大多数可随访 6m 6 12 12随访2 3年 稳定 评价分类应降为2级随访肿物增大或进展 升为4级 需活检 摄影方位标识 Craniocaudalexaggeratedmedially XCCM Caudocranial frombelow FB Inferomedial to superolateraloblique SIO Step obliqueview 15degree etc MLO15 etc Stereoscout SC Prefire PRF etc 四 乳腺MR诊断思维 仍按本人的 七剑术 将军总的BI RADS分级诊断标准融入自己的综合思维中 临床 临床症状 体检乳腺X线摄影及超声检查影像学恶性肿块的大小 94 小于临床测量 良性则大于或等于临床测量
