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1、机械通气和人工气道管理 气管插管或气管切开 人工呼吸机的应用 人工呼吸机是用于机械通气的一种手段 它能维持呼吸通畅 改善通气 防止和改善二氧化碳蓄积 纠正缺氧 为抢救呼吸衰竭提供了有力的工具 人工呼吸机能否发挥良好的作用 一方面与机器的性能 质量有关 另一方面与医护人员对人工呼吸机使用的掌握程度有关 使用不当会造成意外后果 肺通气障碍 通气功能障碍的发病环节 肺泡毛细血管膜结构 肺泡 内皮细胞 上皮细胞 间质 血液 应用人工呼吸机的生理指标 人工呼吸机对机体的影响 对循环系统的影响 自主呼吸时 胸腔内压通常处于负压状态 吸气时 胸腔内负压增大 末梢静脉压与中心静脉压差增大 促进静脉血回流至心脏
2、 人工呼吸时 吸气与呼气时相比较 胸腔内压上升 末梢静脉与中心静脉压差减小 静脉血回流相对受阻 结果 由于静脉血回流减少 心输出量降低 使胸腔压力进一步升高 人工呼吸机对机体的影响 对呼吸系统的影响对肺内气体分布的影响 是由于正压通气 病变肺气道阻力增加 过度膨胀肺的顺应性降低 两肺的差异性增大 造成通气气体分布不均匀 低氧血症更加明显 对呼吸压力的影响 正压换气使气道内压上升 若吸气压过高 造成肺组织和间质结构破坏 可致气胸 纵隔气肿 皮下气肿及肺气肿等并发症的发生 我们需要怎样的呼吸机 人工呼吸机的应用 模式设置参数及报警设置数据与波形监测临床观察血气监测与处理 机械通气模式选择 A C
3、CMV SIMVSpontaneous CPAP BiLevel 机械通气模式选择 Assist Control 吸气的开始和 或终止由通气机控制 机械通气模式选择 A CVCorPC 容量控制 容量控制 压力控制 吸气压力RR吸气时间 吸呼比或呼气时间 机械通气模式选择 SIMV 机械通气模式选择 SIMV 机械通气模式选择 CPAP 机械通气模式选择 Spontaneous PS CPAP A触发压力触发流速触发 PS 机械通气模式选择 BflowaccelerationpercentFAP 1 100 PS 机械通气模式选择 可用于PC PSandBiLevel适合不同病人需求 增加舒适
4、程度 FAP 机械通气模式选择 FAP 不随病人阻力和顺应性变化而变化方便操作 机械通气模式选择 Time MinimalPressureOvershoot PressureRelief SlowriseModerateriseFastrise P V FAP的调节 机械通气模式选择 C维持预置压力 PC 机械通气模式选择 PC与PS的区别 机械通气模式选择 呼气触发灵敏度 ExpiratorySensitivity 呼气触发灵敏度 ExpiratorySensitivity 呼气触发灵敏度 ESENS允许调整压力支持的终止标准防止由于漏气的存在而使吸气期无限延长增加人机同步性适合不同病情需要
5、 呼气触发灵敏度 ESENS25 1 2 3 4 5 6 SEC 120 120 V LPM ESENS35 适合不同病情需要 机械通气新策略的实施 最佳PEEP的设定 机械通气新策略的实施 吸气压力的设定 UpperAndLowerInflectionPoints UpperAndLowerInflectionPoints Alveolarcollapse Lowerinflectionpointsarethoughttobeapointofcriticalopeningpressure UpperAndLowerInflectionPoints Alveolaroverdisention
6、Alveolarcollapse P T NoninvasivePositivePressureVentilation NPPV NPPV 定义 采用非气管插管或气管切开方法而提供正压通气支持的技术 相对有创通气而言 NPPV FaceMask NasalMask 正压通气的主要目的 改善氧合和肺泡通气降低呼吸作功 缓解呼吸困难 适当选择适应证 上述目标通过NIPPV可以达到 而且NIPPV可以有效避免与气管插管 气管切开相关并发症 NPPV的优点 1 病人痛苦小 易接受减少气管插管 气管切开相关并发症避免上呼吸道正常屏障功能的破坏上呼吸道损伤 院内感染 VAP 镇静剂用量减少保持病人清醒 增
7、加活动和交流 减少心理问题 增加自主吸气努力 促进静脉回流保持咳嗽能力 促进排痰 减少肺不张 改善通气 血流比 减少对其他脏器功能的影响 避免镇静剂掩盖其他并发症 NPPV的不足 需要病人清醒配合 COPD除外 不利于气道分泌物的引流 不能完全替代气管插管 气管切开 通气效果不十分确切 NPPV在急性呼吸功能衰竭的适应证 1 COPD急性加重手术后呼吸衰竭辅助撤机或拔管后呼吸功能衰竭急性心原性肺水肿 面 鼻罩相关并发症 1 面 鼻罩周围漏气吞气症 引起胃扩张并可引起呕吐 误吸排痰障碍鼻腔 口咽部 眼部干燥 面 鼻罩相关并发症 2 局部皮肤损伤 面 鼻罩相关并发症 3 恐惧 幽闭症 睡眠时上呼吸
8、道阻塞 NPPV临床应用策略 有效 积极的常规治疗 NPPV 有创正压通气 常规撤机 NPPV辅助撤机 继续使用 无效 1 2h后如无改善 PaCO2下降 16 pH 7 30 PaO2 40mmHg NPPV临床应用策略 无创 有创 无创序贯治疗 NPPV疗效评价 1 气促改善辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失呼吸频率减慢SaO2增加心率减慢 MehtaS AmJRespirCritCareMed2001 163 2 540 77 BiPAP BiPAP通气机主要模式 S同步S T同步 时间T时间控制 BiPAP Bi levelPositiveAirwayPressure IPAP Ins
9、piratoryPositiveAirwayPressure 与PS类似EPAP ExpiratoryPositiveAirwayPressure 与CPAP类似 BiPAP的设置 IPAP初始设置为4 8cmH2OEPAP初始设置为2 3cmH2O潮气量主要取决于IPAP EPAP增大EPAP和 或IPAP值均可改善氧合 面 鼻罩的选择 面 鼻罩的选择 湿化器 NPPV临床应用策略 无创 有创 无创序贯治疗 NPPV疗效评价 1 气促改善辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失呼吸频率减慢SaO2增加心率减慢 MehtaS AmJRespirCritCareMed2001 163 2 540 77
10、 NPPV疗效评价 2 初始治疗有效1 2h后临床情况改善血气分析PaCO2下降 16 pH 7 30PaO2 40mmHg Am J Respir Crit CareMed 2001 163 283 291 ICU通气机NPPV专用通气机 NPPV通气机的选择 氧浓度精确可调监测报警功能完善 ICU通气机用于NPPV的优点 NPPV专用通气机的优点 1 体积小 重量轻 操作简单 价格便宜不需高压空气 可用低压供氧 NPPV专用通气机的优点 2 识别并精确补偿可能存在的漏气维持触发灵敏度 保持理想的同步状态在有大量漏气的情况下保持预设压力 NPPV专用通气机的优点 3 特殊设计的智能灵敏度控制
11、系统 NPPV通气机 NPPV的模式 压力恒定通气PCPSBiPAP LevelCPAP 容量恒定通气VolumeVentilation CMVorSIMV PRVC VSAutoFlowPresAug PS VTmin PAV PPS BiPAP BiPAP通气机主要模式 S同步S T同步 时间T时间控制 BiPAP Bi levelPositiveAirwayPressure IPAP InspiratoryPositiveAirwayPressure 与PS类似EPAP ExpiratoryPositiveAirwayPressure 与CPAP类似 BiPAP的设置 IPAP初始设置为
12、4 8cmH2OEPAP初始设置为2 3cmH2O潮气量主要取决于IPAP EPAP增大EPAP和 或IPAP值均可改善氧合 面 鼻罩的选择 湿化器 NIPPV监测要点 1 面罩合适配套 舒适感 分泌物 皮肤坏死 NIPPV监测要点 2 生理学指标SPO2呼出潮气量血气 NIPPV监测要点 3 病人反应 客观指标呼吸频率 血压 心率 NIPPV监测要点 4 病人反应 主观指标呼吸困难 舒适感 神志改变 NIPPV监测要点 5 腹部胃扩张 随吸气运动 NIPPV监测要点 6 呼吸肌减负荷胸锁乳突肌 矛盾性腹部运动 人工气道的护理 正常人体维持气道通畅的生理机制 支气管纤毛运动咳嗽定期的深呼吸 维
13、持呼吸道通畅的医疗手段 1 气道湿化 什么是最有效的气道湿化方法 人工鼻湿化雾化 1 气体加温和湿化 气体加温和湿化在机械通气中是代替上呼吸道粘膜的生理性功能 从而有效地维持呼吸道的分泌物清除功能 防止纤毛功能的抑制 以维持气道通畅 吸入气温度一般在32 35 接近于饱和的湿度 1 气体加温和湿化 实施方法电热湿化器 气管内置管的气囊压力 25 30mmHg的压力能终止气管壁的动脉循环气囊内压应为最低闭合压最小闭合容量的方法充气囊 MOV 最新的安全低压气囊套管 高压气囊与低压气囊的区别 理想的气囊内压应小于毛细血管灌注压 大约3 33kPa 传统的套囊呈球形 与管壁的接触面积小 压力大 往往
14、阻断局部粘膜的血液供应 引起组织坏死 新一代的气囊采用高顺应性的材料制成 呈圆拄形 与管壁的接触面积大 减少了单位面积的压力 称高容积低压力气囊 新的气管内管道 气管插管清洁器 气管插管清洁器 2 胸部物理治疗 1 气道清洁术 体位引流 体位引流的体位 左和右上叶尖段左和右上叶前段右上叶后段 体位引流的体位 左上叶后段左上叶舌段右肺中叶 体位引流的体位 下叶背段左下叶斜基底段左和右下叶外基底段 体位引流的体位 左和前下叶外基底段左和右下叶后基底段 体位引流的体位 左和右上叶尖段左和右上叶前段右上叶后段 体位引流的体位 左上叶后段左上叶舌段右肺中叶 体位引流的体位 下叶背段左下叶斜基底段左和右下
15、叶外基底段 体位引流的体位 左和前下叶外基底段左和右下叶后基底段 胸部扣打及振荡治疗 胸部扣打治疗 病人的体位取决于所叩的肺段每个位置做3 5分钟叩击不能在脊柱和胸骨柄上 下不超过胸廓 胸部振荡治疗 病人做深吸气后慢慢地呼气胸壁剧烈疼痛时用震颤替代叩击 翻身引流 每2小时翻身一次单侧肺病变的病人体位是健肺在下肺脓疡病人体位是患肺在下 吸痰治疗 吸痰的危险性 严重缺氧肺不张心律失常误吸感染 痰多的征象 直接观察气道内的分泌物肺部听诊气道高压报警 吸痰的注意事项 吸痰前充分氧合吸痰前后以1 5倍潮气量做4到5次呼吸吸引压力不超过100到200mmHg 呼吸训练 主要用于COPD病人的呼吸锻炼 在脱
16、机过程中主要使用腹式呼吸训练以增加病人的呼吸驱动力 从而改善通气功能 缩唇呼吸前倾位呼吸腹式呼吸 缩唇呼吸 腹式呼吸 人工气道的建立 1 人工气道的种类 气管插管气管切开喉罩 气管插管 优点建立插管较为迅速应用得当基本为无创性的 缺点病人耐受性差管道阻力较大不能进食易引起声带损伤管腔较长容易发生痰痂堵塞 两种气管插管进路比较 经口插管建立人工气道速度快可以使用较大口径的气管插管病人耐受性较差病人不能进食 经鼻插管病人耐受性略好部分病人可以进食口径小于经口插管插管操作较经口困难易发生副鼻窦炎 气管切开 优点病人耐受性好能够正常进食管道阻力较小吸痰较容易 缺点需手术切开置管易导致皮下及纵膈气肿切开不当可能导致气管套管固定不佳而致漏气可能发生皮下甚至纵膈感染 喉罩 特点 无创性 病人耐受性较好 建立人工气道快捷方便适应征 同气管插管 新型喉罩 以下的情况我们认为需要早期行气管切开 患者原发病情预期在短期内无法恢复患者的呼吸功能预期在短期内无法恢复有严重的心功能不全或心律失常 对插管耐受性差 各种管道与呼吸机的连接管 非计划拔管 定义是病人自行拔管或在护理过程和搬运病人及其非病人因素的意外脱管
