儿科合理用药(课堂PPT)

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1、1 儿科合理用药 Chapter9 临床药理学 南京医科大学第一附属医院 临床药理学 教研室jierzhangcn 2 新生儿期 出生以后28天内2 婴儿期 1岁3 幼儿前期 书 幼儿期 1 3岁4 幼儿期 书 学龄前期 3 6岁5 童年期 书 学龄期女 7 11 12男 7 13 146 青春期 少年期 儿科用药对象 按解剖生理特点分期 3 儿科药学 PediatricPharmacy 药学科学应用于儿科医学领域交叉形成的新兴药学分支学科 研究内容 儿科药学基础理论 儿科药理 儿科合理用药 儿科临床药学 开发儿科药物 儿科药剂 质量控制与评价儿科中药与中西结合等 4 儿科药物治疗现状 Ped

2、iatricDrugTherapy 1 专属的儿科药学资料不足 如小儿药物治疗浓度范围 新药上市往往缺乏必要的儿科临床试验资料2 小儿生理机能发育不成熟 对药物易感性高 易受药害 影响生长发育3 小儿用药依从性 Compliance 差 缺乏必要的配合能力与表达能力 波动用药 滥用药物现象较成人突出4 适合不同年龄阶段需要的专用药物制剂品种与规格太少 儿童被迫用成人药 300 11500 儿童生理特点生长 机体和器官的增大发育 功能的完善心理 逐渐成熟机体自身免疫建立 5 了解新生儿的合理用药了解婴幼儿合理用药掌握儿科合理用药原则了解新生儿用药的特有反应 补充 Outline 6 新生儿 ne

3、onate newborn 是指离开母体结扎脐带 出生后28d内的小儿 新生儿从子宫内到子宫外 首次独立面对外界生存环境 需要完成的一系列适应性的生理变化 因此 新生儿阶段是人类自身比较特殊的一个时期 药物治疗表现特殊性 第1节新生儿合理用药 7 1肝肾发育不全 药物代谢及排泄功能差2药物代谢及排泄功能随体重 日龄增加而完善3药物作用的个体差异大 所用药物剂量及用法不能按成人量机械折算 也不能套用年长儿用量4血脑屏障功能不佳 药物相对容易进入脑内6皮肤粘膜体表面积大 血液丰富 某些外用药 透皮制剂容易吸收 总体生理状况及特点 8 药物吸收 给药途径对新生儿药物吸收影响很大 哺乳给药 9 10

4、口服药物吸收 11 药物分布 12 年龄越小肝药酶越不成熟 经肝代谢的药物t1 2 2 葡萄糖醛酸酶缺乏 葡萄糖醛酸结合力差 灰婴综合症 胆汁不易排出 经胆汁排泄的药物易蓄积 氯霉素 药物不良反应 表9 2 茶碱 地西泮 苯巴比妥等 药物代谢 13 肾有效血流量仅为成人20 40 新生儿肾清除率低下 经肾排泄的原型药物清除减慢 t1 2 青霉素G 氨基糖苷类 磺胺类 地高辛等 新生儿肾小球滤过率仅为成人25 40 肾小管排泄能力仅为成人20 30 药物排泄 14 第2节婴幼儿合理用药 15 1生长迅速 某些系统易受药物影响 特别是中枢神经系统2肝肾发育逐渐完善 代谢及排泄功能加强3易发生消化功

5、能紊乱或习惯性便秘 呼吸系统疾病4药物的毒性或过敏反应 早期不易辨识5某些药物可以通过乳汁进入幼儿体内 造成不良后果 总体生理状况及特点 氨基糖苷类药物 16 药物吸收 影响吸收的因素1 胃酸 pH逐渐接近成人 3个月 2 胃容量 有所增加3 胃排空 较新生儿期加快4 常见消化功能紊乱 影响药物吸收结果 药物吸收比新生儿期加快 17 药物分布 体液量 占体重70 细胞外液占35 成人20 水溶性药物Vd仍高于成人 随着年龄增加而逐渐降低脂肪含量增加脂溶性药物Vd比新生儿期增加血浆蛋白含量较低血脑屏障功能仍不完善 18 药物代谢 影响代谢的因素1 肝脏相对重量是成人的2倍2 肝药酶 葡萄糖醛酸转

6、移酶等主要代谢酶基本成熟结果 肝代谢速率比新生儿期加快 某些药物甚至高于成人 使许多经肝代谢的药物t1 2比成人短 19 药物排泄 婴儿肾功能迅速发育 1 肾小球率过滤 肾血流量在6 12个月时达到甚至超过成人水平2 肾小管排泄能力在7 12个月左右接近成人水平结果 某些经肾清除为主的药物 排泄较成人快 t1 2比成人短 20 母乳哺养时用药 容易进入乳汁的药物1 脂溶性高2 蛋白结合率低3 有机碱性药物应禁用药物激素类 避孕药 抗代谢药 抗甲状腺药物 溴隐亭 麦角碱等宜慎用药物镇静剂 抗惊厥药 抗心律失常药 非甾体抗炎药暂停授乳药物氟喹诺酮类 甲硝唑 放射性检查药物等 21 第3节儿科合理用

7、药原则 选择合适的药物计算好适当剂量选择合适的给药途径选择合适剂型个体化给药及监测慎用对新生儿特有反应的药物 22 一 选择合适的药物 根据婴幼儿年龄 发育情况选择药物新生儿慎用易引起溶血和黄疸的药物 以免加重甚至导致核黄疸2岁以内的幼儿用药应慎重 很多药品说明书以2岁为界限避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药物如氟喹诺酮类影响幼小动物软骨发育 儿童禁用注意对药物的敏感性与成人不同敏感 各种兴奋剂 阿片类 利尿剂等不敏感 中枢镇静剂 阿托品 洋地黄等慎用或禁用有明显毒性的药物 用前仔细阅读药品说明书 23 二 确定剂量 按年龄折算 按体重计算 按体表面积计算 按药动学参数 四种方法 较科学

8、方法基本思路 以成人剂量为标准进行换算 未考虑各种药物在小儿体内的药效学和药动学特点 也没有考虑小儿自身的一些生理功能特点 特别是新生儿用药的特有反应 使用时应综合考虑 24 用药剂量简易计算式 婴儿剂量 0 01 14 月龄 成人剂量 1岁 儿童剂量 0 04 5 5 年龄 成人剂量 1 14岁 方法 按年龄折算 25 临床医生常用 26 方法 按体重计算 说明书给定 儿童标准剂量 kg 成人标准剂量 kg 该式以成人体重平均为50kg为基础 考虑到多数药物的儿童剂量较成人略大 因此可以适用 可用于各个年龄段儿童 且基本适于各种剂型 27 D儿童 d m2儿童 儿童体表面积D儿童 d m2成

9、人 儿童体表面积 1 7体表面积计算方法 体表面积 m2 0 035 体重 kg 0 1 30kg体重 30kg 体表面积增加0 1m2 每增加5kg 书表9 4各月龄 年龄儿童体重与体表面积换算表 方法 按体表面积计算 28 方法 按药动学参数 按药动学参数来计算设计儿童给药方案是更为科学和合理的给药方法 其原理是根据TDM计算出药物的各种药动学参数 如以上公式 用药时再计算按达到有效血药浓度所需的剂量实际受限 理想模式 29 三 选择给药途径 常用给药途径 口服给药 液体制剂注射给药 静脉滴注 静脉推注 肌注 皮下注射慎用经皮肤粘膜给药 小儿的退热贴 脐贴 灌肠 塞肛等吸入或雾化治疗给药途

10、径选择依据 病情轻重 急症 重症患儿多采取注射给药 尤其是静脉滴注 轻症多口服给药患儿的年龄 新生儿一般不采用口服给药 不能口服的患儿可以采用鼻饲用药目的 对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿 可以采用吸入或雾化治疗药物性质及作用特点 地西泮灌肠比肌注吸收快 能更迅速的控制惊厥 30 四 选择药物剂型 常用药物剂型 口服剂型 片剂 颗粒剂 糖浆剂 滴剂 口服液等注射剂型 与成人相同皮肤粘膜给药剂型 贴剂 栓剂 软膏等吸入或雾化剂型 气雾剂 干粉 雾化液等剂型选择的依据 尽量选择有小儿剂型的药物 避免由剂量分割造成的不便或不良后果尽量选择小儿易于接受的颗粒剂 糖浆剂 滴剂 口服液等 减少喂药困难对于没有小

11、儿剂型的药物 需要严格按照儿童用量进行准确分割 避免药物过量造成的毒性反应 31 五 个体化给药及监测 药物监测 用药后疗效与ADR观察意义 某些药物安全范围窄 剂量略增加即可发生中毒婴幼儿生长发育迅速 随年龄 体重的增加 药物代谢及药物反应性呈现较大差异即使同年龄患儿 用药个体差异也很大 32 儿童用药病例 患儿 女性 1岁 体重10kg 因发热 哭吵 轻咳伴流涕入院 查体 体温39 2 肛表 两肺呼吸音粗 闻及湿啰音 拟肺炎收入院 入院后给予抗感染 退热等治疗 问 如何选择治疗药物 并确定治疗方案 退热药物选择抗感染药物选择是否需要使用止咳化痰药物 33 退热药物选择对乙酰氨基酚 3岁以下

12、幼儿因肝肾功能发育不完善 应避免使用 但FDA推荐为婴幼儿退热用药 布洛芬 6m以下小儿慎用 吲哚美辛 在幼儿体内代谢缓慢 半衰期长达18 28h 对幼儿血小板抑制作用较强 可能产生严重的全身毒性反应 如肾毒性 出血性肠炎 坏死性小肠结肠炎等 因此14岁以下儿童禁用 同时可以辅以酒精擦浴 冰枕等物理降温方法 34 退热药物剂型选择对乙酰氨基酚 泰诺林 上海强生 混悬滴剂 100mg ml 15ml 瓶混悬液 32mg ml 100ml 瓶片剂 650mg 片 6片 盒布洛芬 美林 上海强生 混悬滴剂 40mg ml 15ml 瓶混悬液 20mg ml 100ml 瓶片剂 300mg 片 20片

13、 盒 35 退热药物剂量确定对乙酰氨基酚 说明书上无2岁以下幼儿用量 参照国外用量每次10 15mg kg 该患儿应使用剂量为100 150mg 次 或参照说明书上年龄 体重计量表 用滴管或量杯量取 每天不超过4次 滴剂 1 1 5ml 次混悬液 3 5ml 次布洛芬 每次5 10mg kg 该患儿应使用剂量为50 100mg 次 或参照说明书上年龄 体重计量表 用滴管或量杯量取 每天不超过4次 滴剂 1 1 5ml 次混悬液 3 5ml 次 儿科用药常见的不良反应 影响儿童骨骼及牙齿发育 这类不良反应一般由喹诺酮类药物 四环素类药物 过量的vitA 肾上腺皮质激素等药物引起 儿童锥体外系反应

14、 这类不良反应易由胃复安等药物引起 锥体外系失调是神经抑制综合征的先兆 如果没有正确的用药指导 不可随意给儿童用药 影响凝血系统 诱发哮喘 瑞氏综合征 这类不良反应一般由阿司匹林等药物引起 儿科用药常见的不良反应 急性肾功能衰竭 这类不良反应易由氨基糖甙类药物 儿童泌尿系统损坏 这类不良反应通常由磺胺类 庆大霉素 感冒通等药物引起 听力受到损坏 这类不良反应易由氨基糖甙类如庆大霉素 卡那霉素等药物引起 儿科用药常见的不良反应 导致中毒 这种不良反应容易由滴鼻净 大剂量的VitA引起 生殖系统受到影响 主要由细胞毒类药物如氮芥 环磷酰胺等造成 39 六 新生儿用药的特有反应 补充 1对药物的超敏

15、反应 2药物致新生儿溶血 黄疸和核黄疸 3高铁血红蛋白症 6灰婴综合症 5神经系统毒性反应 4新生儿出血 40 1对药物的超敏反应 中枢神经发育不全对中枢神经系统药物敏感 如吗啡致呼吸抑制肾排泄能力低下洋地黄制剂易中毒肾功能未完全建立对酸碱 水和电解质平衡的调节能力 水杨酸盐 碳酸氢钠 利尿剂慎用 另有报道 氯丙嗪可诱发麻痹性肠梗阻糖皮质激素可诱发急性胰腺炎 41 利福平 竞争胆红素受体新生霉素 抑制葡萄糖醛酸转移酶 合成维生素K磺胺类噻嗪类利尿药呋喃唑酮 减少肠蠕动的药物杀灭肠道正常菌群的药物 2药物致新生儿溶血 黄疸和核黄疸 42 G 6 PD 辅酶 NADPH GSH 正常红细胞膜稳定因

16、素 GSH维持膜上 SH基处于还原状态 还原当量 还原型谷胱甘肽 药物改变红细胞膜稳定性 溶血 43 黄疸 血红蛋白 铁 卟啉 珠蛋白 胆红素 结合型胆红素 肠道排出 生理性黄疸 血细胞破坏 血清蛋白含量低 2 3d出现 2w自然消退 药物 高胆红素血症 44 新生儿核黄疸 胆红素脑病 1904年 由Schmol命名而来 死亡率50 70 幸存者75 90 留有中枢神经后遗症 是人类听力障碍 视觉异常和智力发育迟缓的重要原因 药物致核黄疸 竞争白蛋白结合位点 使游离胆红素升高 亲脂性 与脑磷脂亲和力强 神经细胞胆红素浸润如头孢曲松 头孢哌酮 脂肪乳等 临床宜选用无竞争力的药物 头孢噻肟 45 易引起新生儿溶血和黄疸的药物 46 新生儿黄疸的药物治疗 输入白蛋白或血浆 减少游离胆红素 使用酶诱导剂苯巴比妥5mg kg d 等 增加肝脏消除胆红素的能力 临床 退黄 常规 使间接胆红素分解和排出 如光照疗法 蓝光 减少肠道循环吸收 可用活性炭或消胆胺等 血红素 胆红素 锡卟啉类化合物 美国FDA批准临床试验 HO 血红素加氧酶 47 临床表现 当高铁血红蛋白含量 10 全身青紫 30 缺氧表