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1、 预防压疮的护理规范及措施 点击添加内容 01 02 03 压疮预防 压疮护理 伤口护理 目录 contents 一 压疮预防 一 评估和观察要点 1 评估发生压疮的危险因素 附录1至附录3 包括患者病情 意识状态 营养状况 肢体活动能力 自理能力 排泄情况及合作程度等 2 评估患者压疮易患部位 二 操作要点 1 根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者 2 对活动能力受限或长期卧床患者 定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施 3 保持患者皮肤清洁无汗液 衣服和床单位清洁 干燥 无褶皱 4 大小便失禁患者及时清洁局部皮肤 肛周可涂皮肤保护剂 5 高危人群的骨突出皮肤 可使用半透膜敷料或者
2、水胶体敷料保护 皮肤脆薄者慎用 6 病情需要限制体位的患者 采取可行的压疮预防措施 7 每班严密观察并严格交接患者皮肤状况 三 指导要点 1 告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施 2 指导患者加强营养 增加皮肤抵抗力 保持皮肤干燥清洁 3 指导患者功能锻炼 四 注意事项 1 感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋 防止烫伤或冻伤 2 受压部位在解除压力30min后 压红不消褪者 缩短变换体位时间 禁止按摩压红部位皮肤 3 正确使用压疮预防器具 不宜使用橡胶类圈状物 二 压疮护理 一 评估和观察要点 1 评估患者病情 意识 活动能力及合作程度 2 评估患者营养及皮肤状况 有无大小便失禁 3 辨
3、别压疮分期 附录4 观察压疮的部位 大小 长 宽 深 创面组织形态 潜行 窦道 渗出液等 4 了解患者接受的治疗和护理措施及效果 二 操作要点 1 避免压疮局部受压 2 长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施 定期变换体位 避免压疮加重或出现新的压疮 3 压疮 期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护 4 压疮 期患者采取针对性的治疗和护理措施 定时换药 清除坏死组织 选择合适的敷料 皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料 5 对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估 采取必要的清创措施 根据组织损伤程度选择相应的护理方法 6 根据患者情况加强营养 三 指导要点
4、1 告知患者及家属发生压疮的相关因素 预防措施和处理方法 2 指导患者加强营养 增加创面愈合能力 四 注意事项 1 压疮 期患者禁止局部皮肤按摩 不宜使用橡胶类圈状物 2 病情严重者 根据病情变换体位 保证护理安全 三 伤口护理 一 评估和观察要点 1 评估患者病情 意识自理能力 合作程度 2 了解伤口形成的原因及持续时间 3 了解患者曾经接受的治疗护理情况 4 观察伤口部位 大小 长 宽 深 潜行 组织形态 渗出液 颜色 感染情况及伤口周围皮肤或组织状况 二 操作要点 1 协助患者取舒适卧位 暴露换药部位 保护患者隐私 2 依次取下伤口敷料 若敷料粘在伤口上 用生理盐水浸湿软化后缓慢取下 3
5、 选择合适的伤口清洗剂清洁伤口 去除异物 坏死组织等 4 根据伤口类型选择合适的伤口敷料 5 胶布固定时 粘贴方向应与患者肢体或躯体长轴垂直 伤口包扎不可固定太紧 三 指导要点 1 告知患者及家属保持伤口敷料及周围皮肤清洁的方法 2 指导患者沐浴 翻身 咳嗽及活动时保护伤口的方法 四 注意事项 1 定期对伤口进行观察 测量和记录 2 根据伤口渗出情况确定伤口换药频率 3 伤口清洗一般选用生理盐水或对人体组织没有毒性的消毒液 4 如有多处伤口需要换药 应先换清洁伤口 后换感染伤口 清洁伤口换药时 应从伤口中间向外消毒 感染伤口换药时 应从伤口外向中间消毒 有引流管时 先清洁伤口 再清洁引流管 5 换药过程中密切观察病情 出现异常情况及时报告医生
