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1、1 全喉切除 沧州医学高等专科学校李凌 王红 赵晓晓 田颖 叶晓芳 邢鹏玲 邢雅雪 2 目录 1适应症2喉癌病因3喉癌临床表现4喉癌治疗5物品准备6术前准备7麻醉8手术体位9手术方法10注意事项11术后处理 3 适应症 1 声带癌已侵及前连合或同侧声带后1 3处 使声带运动受限或已累及对侧声带 2 声带以外部位如假声带 会厌 杓会厌皱襞及环后等处癌肿 3 声门下区癌肿 4 喉部其他恶性肿瘤 如肉瘤等 5 甲状腺癌侵犯喉部6 各型喉癌及下咽癌放疗后复发者 4 喉癌 一 病因1 吸烟烟草燃烧可产生烟草焦油 其中苯芘可致癌 2 饮酒过度声门上区癌可能与饮酒有关 当吸烟与饮酒共同存在时有重叠致癌作用
2、3 空气污染长期大量吸入废气如二氧化硫和生产性工业粉尘如石棉 芥子气 镍等 4 病毒感染HPV 人乳头状瘤病毒 16 18与喉癌发生有关 5 癌前病变喉白斑病 声带重度不典型增生 成人型慢性肥厚性喉炎 成人型喉乳头状瘤 6 性激素国内外研究认为喉癌发病可能与性激素及其受体相关 5 喉癌 二 临床表现1 声门上型早期常无明显症状 仅有喉部不适或异物感 后可有咽喉部疼痛 放射至耳部 吞咽时加重 侵及血管后有痰中带血 常有臭味 侵犯声带时有声音嘶哑 呼吸困难等 易向同侧颈深上 中部淋巴结转移 2 声门型早期表现为声音嘶哑 逐渐加重 后可出现呼吸困难 本型不易发生颈淋巴结转移 3 声门下型本型发病率低
3、 早期症状不明显 常规喉镜检查也不易发现 肿瘤溃烂时可有痰中带血 肿瘤增大后可有呼吸困难 向上侵犯声带时可有声音嘶哑 本型易向气管前或气管旁淋巴结转移 6 喉癌 三 治疗采用以手术治疗为主的综合治疗 包括手术治疗 放射治疗 化学药物治疗和免疫治疗等 不同病情选择方案不同 1 手术治疗是治疗喉癌的主要手段 手术原则是首先彻底切除肿瘤 其次尽可能保留或者重建喉的发声 呼吸功能 1 喉部分切除术适用于早 中期和部分晚期喉癌 手术方式较多 依照癌肿部位 范围可能采取 支撑喉镜下喉显微二氧化碳激光手术 喉裂开声带切除术 喉垂直部分切除术 喉额前部分切除术 喉声门上水平部分切除术 也称水平半喉切除 喉水平
4、垂直部分切除术 也称3 4喉切除 喉次全切除术或喉近全切除术 喉环状软骨上部分切除术 2 全喉切除术适用于临床上不适宜保留喉结构的部分中晚期喉癌 原发的声门下喉癌 复发的喉癌 下咽癌 3 喉全切除术后喉功能重建方法有 气管 咽吻合术 气管 食管造瘘术 人工喉 电子喉 食管发音法 目前只能恢复部分喉功能 4 颈清扫术用于颈部淋巴结的治疗 依照癌肿原发部位和颈淋巴结转移的情况 可进行根治性颈清扫术 改良性颈清扫术或分区性颈清扫术 2 放射治疗3 其他治疗 7 物品准备 气管切开术器械辅料 手术衣小单一次性物品 手套 吸引器管 9 24 4 7 线 11 15 刀片药品 利多卡因1支 喉全切除术器械
5、 喉切除包辅料 手术衣开台包中单大单一次性物品 手套 吸引气管 头 1 4 7 10 线 23 15 刀片 电刀笔 9 24 6 14 7 17 22引流管 负压盒 胃管 全喉金属气管套管 8 术前准备 1 术前应详细检查全身情况 如有无贫血 高血压 心脏与肺部等疾患 以及肝肾功能是否正常等 以便采取必要的措施 2 喉癌患者往往顾虑术后会完全丧失讲话能力 应于术前做细致的思想工作 妥为解释 加强其对术后发音的信心 事实症明只要有决心 可以通过训练获得部分讲话能力 3 术前应注意口腔卫生 如有上呼吸道或口腔等感染 应适当推迟手术时间 9 麻醉 1 全麻一般采用全身麻醉 先行气管切开术 气管内插管
6、后进行全身麻醉 2 颈丛麻醉可用1 普鲁卡因于颈两侧深丛及浅丛神经阻滞麻醉 同时还可阻滞两侧喉上神经 切口处可以0 5 普鲁卡因局部浸润 10 手术体位 取仰卧位 垫高肩部 头向后仰 头部放置头圈 11 手术方法 1 消毒皮肤2 切口自舌骨上缘至胸骨上窝作正中线垂直切口 切开皮肤 皮下组织及颈阔肌 也可根据病变情况 采用 T 形切口 切口 12 3 剪断舌骨用甲状腺拉钩将胸骨舌骨肌拉向外侧 于喉之上方摸到舌骨 以血管钳分离舌骨表面肌肉 暴露舌骨体 用骨剪于舌骨中部剪断 将断端向两侧推开 剪断舌骨的目的在于有利松动喉体 扩大上部的手术野 剪断舌骨中段 13 4 切断喉周诸肌先分离胸骨甲状肌 夹持
7、其上缘 切断 结扎 再分离甲状舌骨肌 夹持其下缘 切断 结扎 暴露甲状软骨翼板 将附着于甲状软骨上角的咽缩肌 用扁桃体剥离器予以分离 切断 结扎 使甲状软骨上角游离 并将其切断 分离舌骨周围诸肌 暴露甲状软骨翼板 切断其上角 14 5 结扎喉上动脉沿甲状软骨上缘 于舌甲膜偏外侧分离出喉上动脉 将其切断 结扎 6 切断甲状腺峡部紧贴气管正中前壁 分离甲状腺峡部 用血管钳紧紧夹持后于中线处切断 用丝线作贯穿缝合结扎 分离切断甲状腺峡部 缝扎甲状腺峡部 15 7 切断气管于环状软骨下缘 分出气管 食管间隙 分离时既要防止过后 把食管损破 又不宜太前 致穿入气管 可贴着气管后壁 顺着它的弯度 逐渐与食
8、管前壁分离于间隙中 引入一纱条 提拉纱条两端使气管向前凸出 便于切断 并防误伤食管壁 切断气管的部位一般于环状软骨下缘与气管最上缘间 切面略成前低后高的斜面 如声门下肿瘤 可于第二环或第三环上缘切断 切断气管的具体部位除术前根据喉镜检查及颈侧位X线摄片应有估计外 术时可用小圆刀于环状软骨下缘先切下一小洞 向上窥视声门下情况后决定 切断气管前 应于颈正中胸骨上窝处切去2cm圆形皮肤一块 作为缝合气管断端的造口 切缘皮下组织稍加分离 术前已作气管切开术者 应将切口周围肉芽 疤痕 坏死组织清除 用尼龙线穿过气管壁将气管断端直接缝于颈部造口处 于环状软骨下缘切断气管 16 8 游离喉体将喉体两侧余下的
9、肌肉 韧带 软组织等一一游离 并由下而上 使喉体后面与食管前壁分离 直至杓状软骨水平 然后剪开喉咽粘膜 进入喉咽腔有自下而上或自上而下两种途径 由下而上的途径为从杓状软骨后缘切开 进入喉咽腔 沿杓会厌皱襞及会厌舌面粘膜剪开 直至喉体完全游离取出 由上而下的途径是先将会厌前间隙处的软组织逐层分离 至暴露会厌后 用鼠齿钳将其挟住 沿会厌边缘切开 进入喉咽腔 循杓会厌皱襞紧靠喉体剪开喉咽粘膜 直至喉体完全游离后取出 17 将喉体向上翻起 与食管前壁分离 自杓状软骨后缘进入喉咽腔 沿杓状会厌皱襞 分离 剪开会厌舌面粘膜 由下而上剥离喉体 分离会厌前间隙 暴露会厌 剪开会厌边缘粘膜 自上而下截除喉体 1
10、8 9 缝合喉咽粘膜仔细检查并结扎出血点 将喉咽部粘膜自两侧外上方切缘起作粘膜及粘膜下层间断缝合 并将颈前残留肌肉作加固缝合 放入鼻饲管 若为针麻或局麻下手术 可作吞咽动作 若有唾液外漏 应在漏口处补加缝合 10 术腔两侧放置橡皮引流条 或用负压引流管 缝合切口 插入全喉气管套管 用敷料 绷带包扎伤口 自两侧外上方缝合喉咽粘膜 Y 形缝合喉咽粘膜 19 注意事项 1 注意呼吸道通畅若术前未作气管切开术 术中应密切注意呼吸 最好先分离气管前组织包括甲状腺峡部 暴露气管 作好陫切开气管之准备 2 防止甲状腺出血在分离甲状腺峡部时不要分入甲状腺组织内 更不宜随意损伤甲状腺组织 以免不必要的出血 结扎
11、甲状腺峡部时要牢固 以免松脱出血 3 不要剥破咽部粘膜在剥离甲状软骨上角时 因此处和咽壁接近 粘膜又较薄 所以操作应该小心 不要将粘膜剥破 万一剥破 应立即修补缝合 20 4 不可从癌肿处切开气管癌肿是否累及声门下区 术前应作颈侧位X线摄片 以便确定从第几个气管环处切入 亦可先作一小切口窥视一下 如有可疑应再多切一环 5 彻底切除癌肿 尽可能保留喉咽部粘膜应首先考虑将癌肿彻底切除 再尽可能避免切除可保留的粘膜 因粘膜切除过多 将增加缝合时的困难 故切除喉体时应仔细检查 使既能有一定的安全边缘 又要将粘膜妥善缝合 防止术后裂漏 影响饮食 6 防止血液流入气管切开气管后应避免血液进入气管 保持呼吸
12、通畅 预防吸入性肺炎 21 术后护理 1 出血只要术中妥善止血 术后多不出血 气管内有少量血液 可吸去或咳出 伤口处渗血不止 可用绷带加压止血 若出血不止且较多时 须打开伤口检查出血原因 给予结扎止血 2 唾液漏出伤口处有少量唾液漏出时 可用绷带加压包扎 继续鼻饲饮食 常可愈合 若唾液漏出较多或时间较久 需行修补缝合 3 伤口感染术后数天 气管口周围皮肤有些红肿是常见的现象 多会逐渐消退 若伤口有较明显炎症 除应用抗生素外 可采取提前拆线 延迟拔去橡皮引流条及增加换药次数等措施 22 4 防止肺部并发症除使用抗生素外 应经常吸除气管内痰液 防止继发肺部感染 5 如伤口愈合良好 术后1周左右 颈正中缝线及气管口周围缝线均可拆去 术后10d拔除鼻饲管 拔管前1d可试进流质 若无食物外漏 次日即可将鼻饲管拔去 6 训练发音伤口愈合1 2周后 可开始训练发食管音 掌握发食管音的规律 亦可请发音较好的病人介绍经验 交流体会 必要时可配置人工喉 电子喉等发音辅助用具 惟以训练食管音较为方便实用 个人观点供参考 欢迎讨论
