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1、2020 5 4 1 中国医学科学院阜外心血管病医院张澍 心脏起搏及ICD适应证目前认识及建议 2020 5 4 2 心脏有规律收缩的前提 窦房结 房室结 心脏传导系统 HPS系统 2020 5 4 3 心律失常的治疗 针对病因去除病因针对机制消除机制针对后果改善后果以一种较好状态代替前一种有危害状态 2020 5 4 4 心律失常的药物治疗 绝大多数心律失常的首选治疗大多数能缓解症状患者易于接受其它治疗的辅佐疗效 生存率影响不肯定 有效性 相对有限性 绝对 2020 5 4 5 介入性治疗 外科治疗 经导管消融 植入装置 ICD 心脏起搏器 心动过速 心动过缓 心律失常非药物治疗 下 6 一
2、 传统适应证 过缓性心律失常 病态窦房结综合征 房室阻滞 2020 5 4 7 一 窦房结功能不全 窦性心动过缓窦性停搏窦房阻滞慢快综合症变时性功能不全 2020 5 4 8 心排量 CO HRxSV 对运动的频率反应性 2020 5 4 9 窦房结功能不全 变时性功能不全 最大 静止 心率 时间 开始活动 停止活动 快 不稳 慢 2020 5 4 10 正常血流动力学 每搏心输出量 SV 心率 HR 心排血量 CO SVXHR X1 5 X3 0 4 5X 2020 5 4 11 二 房室阻滞 部位房室结希氏束双侧束支程度IIIIII 2020 5 4 12 病变部位在房室结常表现为I度和I
3、I度工型阻滞逸搏QRS波一般为窄的易受自主神经影响阿托品可改善 房室阻滞 1 房室结阻滞 2020 5 4 13 希氏束内阻滞平时无症状 间歇性房室阻滞 完全性正常心电图或轻度P R延长逸搏心律心室为窄QRS波希氏束电图 HBE 作最终诊断代表心肌有病变需起搏治疗 房室阻滞 2 希氏束内阻滞 2020 5 4 14 束支阻滞分支阻滞束支 分支阻滞室内弥漫性阻滞 房室阻滞 2 束支内阻滞 2020 5 4 15 2020 5 4 16 右束支阻滞 2020 5 4 17 左束支阻滞 2020 5 4 18 交替束支阻滞束支阻滞I度AVB电轴左 右偏 室内三支阻滞 2020 5 4 19 2020
4、 5 4 20 心脏输出量 心率x每搏搏出量 2020 5 4 21 晕厥或晕厥前症状头晕充血性心力衰竭精神混乱心悸气短活动受限 心脏输出量 心率x每搏排出量 2020 5 4 22 脉冲发生器电源或电池电极和导线阴极 负电极 阳极 正电极 人体组织 脉冲发生器 电极 阳极 阴极 起搏系统各部分与人体组织结合形成一个完整的电路 2020 5 4 23 2020 5 4 24 2020 5 4 25 2020 5 4 26 VVI V V V 2020 5 4 27 DDD 下 28 二 心脏起搏适应证进展 仪器进展 植入技术进展 大规模多中心临床研究 今日适应证 2020 5 4 29 起搏器
5、适应证分类 91年 I类适应证有证据表明和 或一致认为需要植入永久性起搏器 起搏器植入 有益 有用 有效 II类适应证使用永久性起搏器有用性及有效性但对是否有必要植入尚有意见分歧IIa类 证据 意见的偏向有用 有效IIb类 还不能由证据 意见明确说明有用 有效III类适应证 有证据表明和 或一致认为植入起搏器对病人无利 无效甚至有害 2020 5 4 30 起搏器适应证分类 支持当前的建议的证据可分为A B C三级 级别A 从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数据级别B 从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据级别C 专家的意见 经验
6、 一致是建议的主要来源 2020 5 4 31 窦房结功能障碍 98 02 I类适应证窦房结功能不全 有症状 并有与心动过缓有关的证据 某些病人心动过缓与常规量药物有关有症状变时性功能不全II类适应证IIa类 有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关 心率 40bpm 但症状和心动过缓之间的关联不明显不明原因晕厥 经电生理捡查发现窦房结功能不全 C IIb类 心率经常 40bpm 原为30 C 病人于清醒时有轻微症状 诊断明确有相关症状 2020 5 4 32 窦房结功能障碍 98 02 III类适应证无症状窦房结功能不全 包括长期用药引起的心动过缓 HR 40bpm 窦房结功能不全 但症状与心
7、动过缓无关非必需用药引起的窦房结功能不全 诊断不肯定 无相关症状 2020 5 4 33 I类适应症III 房室和高度阻滞 阻滞在任何水平 并伴有 有症状的心动过缓 包括心衰症状并与心动过缓有关 C 因心律失常或其它情况需用药而导致心动过缓有证明的心搏停止 3秒 清醒时逸搏频率 40bpm 无症状的病人房室交界处射频消融阻断后手术后房室传导阻滞不能恢复神经肌源性疾病 无论是否有症状 B II 房室传导阻滞 不论阻滞的类型和位置 只要有症状性心动过缓 房室阻滞 适应证 98 02 2020 5 4 34 房室阻滞 适应证 98 02 II类适应症IIa类 无症状的III AVB 心室频率 40b
8、pm 尤其伴有心脏扩大和左心功能不全 B C 无症状的II II型AVB 窄QRS波 若QRS波宽升为I类 B 无症状的II I型房室传导阻滞 顺带电生理检查发现其阻滞部位在希氏 浦肯野系统 B I 或II AVB 有起搏器综合征的症状 用临时的房室起搏时症状减轻 B 2020 5 4 35 房室阻滞 适应证 98 02 II类适应症IIb类 显著的I 房室传导阻滞PR 300毫秒 病人有左室功能障碍 房室间期较短时可使血液动力学改善 C 神经肌源性疾病伴I 甚至任何程度的AVB 无论症状如何 B 2020 5 4 36 房室阻滞 适应证 98 02 III类适应症无症状的I AVB B 在希
9、氏束以上的无症状的II I型AVB C 房室传导阻滞有望消退并不太可能复发 例如药物中毒 急性心肌病变或在无症状睡眠呼吸暂停综合征 B 2020 5 4 37 双束支和三束支阻滞 慢性 适应证 98 02 I类适应证间歇III 房室阻滞 B II II型房室阻滞 B 交替性束支阻滞 C II类适应证IIa类 晕厥不能 证明 表明由房室传导阻滞引起的 但其他可能的原因已被排除 特别是室速 B HV间期延长 100毫秒 B 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞 B 2020 5 4 38 双束支和三束支阻滞 慢性 适应证 2002 II类适应证IIb类 新加 神经肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻
10、滞 无论是否有症状 C III类适应证分支阻滞无症状也没有房室传导阻滞 B 分支阻滞伴有I 房室传导阻滞但无症状 B 2020 5 4 39 心率支持 功能完美 2020 5 4 40 Brady Tachy Diagnosis 起搏器全方位功能 Monitor HR HR DDDRP 2020 5 4 41 CHF AF HOCM LQTS Syncope SSS AVB 2020 5 4 42 心脏抑制型 混合型 血管抑制型 按压颈动脉窦 窦性停搏 3秒 收缩压下降 50mmHg 起搏器适应证 颈动脉窦过敏综合征 2020 5 4 43 颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥 适应证 98 0
11、2 I类适应证由于颈动脉窦刺激反复晕厥 在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏 3秒 C II类适应证IIa反复晕厥无明确促发因素 但有过敏心脏抑制反应 C 不明原因晕厥 电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常明显症状 反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓 B 2020 5 4 44 颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥 适应证 98 02 II类适应证IIb神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓III级适应证对颈动脉窦刺激有心脏抑制反应但无症状或仅有迷走神经症状 C 对颈动脉窦刺激有过敏反应 有迷走神经症状反复晕厥 头晕等但无过敏性心脏抑制反应 C
12、场景性晕厥 C 2020 5 4 45 肥厚梗阻型心肌病 适应证 98 02 I类适应证合并窦房结功能不全及AVB C II类适应证IIb药物难治 症状 休息或应激下流出道梗阻 CA III类适应证无症状或药物有效有症状但无流出道梗阻证据 2020 5 4 46 起搏人群 群人颤房 起搏治疗房颤机制 2020 5 4 47 传统的右心房起搏 超速抑制起搏 慢快综合征迷走性房颤 2020 5 4 48 预激左房促进同步化 多部位最理想 2020 5 4 49 起搏预防AF的方法 AAI DDD起搏 保持良好的血流动力学保持正常AV顺序降低心房压各种起搏方式和程序提高心房电稳定性常规右心房起搏 频
13、率支持作用特殊部位心房起搏 改变房内激动顺序双心房起搏 同步左右心房心房双部位起搏 缩短房内传导时间 去除触发因素预防心动过缓长间隙超速抑制PACs去除启动因素降低不应期离散性心房再同步 预防程序 下 50 常规心房起搏 间隔部 预防房颤的Algorithm 假设 在房颤合并心动过缓尤其SSS患者 植入带有预防房颤的Algorithm双心腔起搏器比普通双心腔起搏器具有更好的预防房颤的疗效 2020 5 4 51 预防用Algorithm 起速抑制ConsistentAtrialPacingTMandAtrialPacingPreferenceTMPaceConditioningTMDynami
14、cAtrialOverdriveTMSinusRhythmOverdriveTMDDD TMAtrialPacingPreferenceTM 2020 5 4 52 房颤 2020 5 4 53 起搏频率 MSRLimit P P P P P P P P cyclewindowupto16 P NoRateIncrease P P P RateIncrease 2020 5 4 54 LRO 10URO 5 ofOverdrivePacingCycles 10DRR 19 25 DAOPacingat78ppm DRR DAO 2020 5 4 55 起搏预防心动过速 适应证 98 02 II
15、类适应证IIb起搏预防房颤 levelCB 有症状药物无效反复性发作合并窦房结功能不全 2020 5 4 56 扩张型心肌病 适应证 98 02 I类适应证合并窦房结功能不全及AVBII类适应证IIa双心室起搏用于药物难治性心衰 心功能III IV 特发性或缺血性心肌病 QRS 130ms LVED55mm EF 35 A IIb扩张型心肌病 有症状 PR延长 急性起搏试验血流动力学改善 C III类适应证略 下 57 二 CRT适应证进展 2020 5 4 58 部分心衰患者的机械因素 不合适 的AV间期舒张期充盈不足左右心室收缩不同步 室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二尖瓣返流有效心排量下降
16、 2020 5 4 59 心脏电机械不同步 房间房室 左 右心室 室内 2020 5 4 60 CRT 改善左右心室同步性 改善房室同步性 改善左心室内同步性 YuC M ChauE SandersonJ etal Circulation2002 105 438 445 2020 5 4 61 IIb 1998年ACC AHA起搏指南IIa 2002年ACC AHA NASPE起搏指南I类适应证2005年5月ESC心衰治疗指南2005年9月ACC AHA心衰治疗指南 适应证的进展 2020 5 4 62 1998年ACC AHA适应证 I类适应证合并窦房结功能不全或房室阻滞 C II类适应证 类适应证 略 IIa 无IIb 药物治疗无效的症状性扩张型心肌病 伴随PR间期延长 起搏证实即刻血流动力学改善 C 1 2000年NASPE报告否定其疗效 2020 5 4 63 2 2002年适应证依据 1 CRT 住院率 2020 5 4 64 2 2002年适应证依据 2 CRTD 心功能 心功能生活质量运动耐量 2020 5 4 65 2002年ACC AHA NASPE适应证 I类适应证
