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1、如何合理应用抗菌药物 李光辉复旦大学附属华山医院 1 2 南亚和英国流行情况 3 全球产NDM 1细菌流行情况 4 5 BADBUG NODRUG NOESKAPE EnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter 6 NewantibacterialagentsapprovedintheUnitedStates 1983 2007 一 抗菌药物临床应用的基本原则 二 抗菌药物敏感试验 三 抗菌药物的预防性应用 四 抗菌药物的联合治疗 五 抗菌药的投药法 六 根据PK PD原则制定给药方案 七 不同
2、生理情况抗菌药物的应用 八 不同病理情况抗菌药物的应用 7 抗菌药物临床应用的现状 各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科 其中细菌性感染最常见 抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一目前已用于临床的抗菌药品种200余种 抗菌药过多使用及滥用普遍据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21 57 2001年全国178家医院统计 住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的57 个别高达97 联合用抗菌药者占41 国内门诊普通感冒患者中约75 患者使用了抗菌药外科患者手术前预防用抗菌药者达95 8 不合理应用抗菌药的后果 治疗失败 不良反应增多 细菌产生耐药性 难治性感染增多 医疗费用增加等另据报告我国每年
3、约20万例死于药物不良反应 其中40 系滥用造成我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋 其中95 以上由于应用氨基糖苷类药1998年统计我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB7亿 9 慢性咳嗽和黄痰 原因 哮喘后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症 急性发热 WBC不高 淋巴增高 无感染灶 病毒 WBC增高 中性粒增高 核左移 可能细菌 部位 病原体 原发性菌血症 慢性发热 IE 布病 慢性感染灶 结核病 非感染性发热药物热 风湿病 恶性肿瘤 正确诊断是正确治疗的前提 发热的诊断与鉴别诊断 10 酷似感染的非感染性
4、疾病 PulmonaryedemaorhemorrhagewithradiologicappearancessimilartothoseofpneumoniaCerebralhemorrhage advancedcirrhosis severeburns malignancy orautoimmuneconditionswithfeverorhypotension symptomsthatnormallywouldbeexpectedinasevereinfection 11 CryptogenicOrganizingPneumonia 12 一 抗菌药物的临床应用基本原则 尽早确立感染性疾病
5、的病原诊断开始用药前先取相应标本分离病原并进行细菌药敏试验危重感染者在送验标本后立即经验治疗根据药物的抗菌谱 药代动力学 适应证 不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物按照患者的生理 病理状态合理用药新生儿 老年 孕妇 乳妇 肝 肾功能减退等患者 13 一 抗菌药物的临床应用基本原则 抗菌药物需避免应用或严加控制的情况预防用药 局部用药 联合用药 病毒性感染 发热原因未查明者等适当的给药方案 剂量和疗程综合性治疗措施 14 定义 thecost effectiveuseofantimicrobialswhichmaximisesclinicaltherapeuticeffect whilemin
6、imisingbothdrugrelatedtoxicityanddevelopmentofantimicrobialresistance抗菌药物的应用需符合成本 效益原则 以最大限度地发挥临床治疗作用 并将药物相关不良反应和耐药性的发生降低到最低限度 WHOGlobalStrategyforContainmentofAntimicrobialResistance2001 15 抗菌药物恰当使用的内涵 Appropriateantimicrobialstewardshipthatincludesoptimalselection dose anddurationoftreatment aswel
7、lascontrolofantibioticuse willpreventorslowtheemergenceofresistanceamongmicroorganisms抗菌药物的恰当应用包括最佳选择 剂量和疗程 而且尚须控制抗菌药物的使用 以预防或延缓细菌耐药性的产生 DavidM Shlaes ClinicalInfectiousDiseases1997 25 584 99 16 17 CDCRecommendationsforappropriateantibioticuseforhealthcareproviders Onlyprescribeantibiotictherapywhen
8、likelytobebeneficialtothepatient仅于抗菌药物治疗对患者很可能有益时使用 抗菌药物是否必须 Useanagenttargetingthelikelypathogens应用对最可能病原菌具针对性的抗菌药物 抗菌药物的选择 Usetheantibioticfortheappropriatedoseandduration应用恰当的剂量 疗程 方案的选择 18 二 药物敏感试验 琼脂扩散法 纸片法 Kirby bauer 测抑菌圈大小画分S I R稀释法 琼脂稀释法 肉汤稀释法 微量稀释法E测定法 Epsilometertest 测MIC值判断标准 通常根据CLSI判断结
9、果4 自动化药敏测MIC ATB系统 Vitek系统 MicroScan等 不宜用于细菌耐药性监测 19 药敏试验的临床意义 敏感 S 常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上 用常规剂量通常有效中介 I 常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC 需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效耐药 R 药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度 通常治疗无效 20 2009CHINETMSSA 1755株 与MRSA 2167株 的耐药率 21 2009CHINETMSCNS 730株 和MRCNS 1967株 的耐药率 22 2009CHINET粪肠球菌 1764株 和屎肠球菌 1605株 的耐药率
10、屎肠球菌比粪肠球菌耐药 23 大肠埃希菌的耐药率 CHINET2009 产ESBL株对 内酰胺类和其他测试药的耐药率高于非产酶株对FQ 庆大霉素 哌拉西林的耐药率极高 60 对碳青霉烯类 两种酶抑制剂复方的耐药率低 24 克雷伯菌属的耐药率 CHINET2009 产ESBL株对 内酰胺类 FQ 氨基糖苷类 磺胺类的耐药率比非产ESBL株高 对碳青霉烯类耐药率较2008年高 25 对碳青霉烯类的耐药率低 2 对阿米卡星 头孢吡肟 两种酶抑制剂复方的耐药率 20 对碳青霉烯类的耐药率低 6 对两种酶抑制剂复方 头孢吡肟 阿米卡星的耐药率 20 对碳青霉烯类耐药率低 2 两种酶抑制剂复方 头孢吡肟
11、阿米卡星的耐药率 5 对第三代头孢菌素的耐药率为10 左右 对碳青霉烯类的耐药率低 2 两种酶抑制剂复方的耐药率 5 FQ 第3 4代头孢菌素 阿米卡星和TMP SMZ的耐药率 20 26 2009年CHINET16750株肠杆菌科细菌耐药率 肠杆菌科细菌除对三种碳青霉烯类的耐药率略有增加外 2008 1 与2008年的结果基本相仿 27 2009年CHINET4912株铜绿假单胞菌耐药率 铜绿假单胞菌对所测试药物的敏感率与耐药率与2008年基本相仿 对亚胺培南 美罗培南的耐药率分别为30 5 和25 2 对其他测试药物的耐药率均在15 30 间 28 2009年CHINET4796株不动杆菌
12、属 鲍曼不动86 8 细菌的耐药率 头孢哌酮 舒巴坦的耐药率略上升 14 6 vs24 对其他药物耐药率高 50 两种碳青霉烯类的耐药率均50 或以上 29 2009年CHINET嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率 嗜麦芽窄食单胞菌对CLSI推荐的TMP SMZ 米诺环素 左氧氟沙星敏感率均在80 以上 对头孢哌酮 舒巴坦耐药率亦较低 但中介株较多 敏感率仅62 30 2009年CHINET12823株非发酵菌耐药率 与2008年的结果相比 细菌对头孢哌酮 舒巴坦的耐药率略见增高 敏感率略有下降 其余基本相仿 敏感率在50 59 之间 31 三 抗菌药物的预防应用 32 内科 及儿科 预防用药原则 预防
13、一 二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果如目的为防止任何细菌侵入 往往徒劳无功在一段时间内预防感染可能有效 如长期用药预防常不能达到目的原发疾病可以恢复 或纠正 者 预防用药可能有效 如原发病症不能治愈或纠正 或用于免疫缺陷病人 预防用药应尽可能少用或不用 可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验 并及早给予经验治疗 33 内科 儿科 预防用药可能有效者 流感病毒感染流行时对易感者 老年 婴幼儿 器官移植受者预防乙肝拉米夫定接触含HIV血或体液 接触尿液不需 风湿热复发 风心儿童 风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人流脑流行时 集体机构 部队 托儿所 学校 中密切接触者及家庭儿童结核病 与开放结核患者
14、密切接触儿童 结素试验新近阳转者 34 内科 儿科 预防用药可能有效者 新生儿预防淋菌或衣原体眼炎流感杆菌脑膜炎 患者家中幼儿 或与患者有密切接触者卡氏肺孢菌 AIDS患者CD4 200 mm3 骨髓及某些肝移植患者霍乱密切接触者百日咳7岁以下密切接触者新生儿可能感染B组溶血链球菌者 35 内科 儿科 预防用药可能有效者 实验室意外感染 布鲁菌属 鼠疫杆菌 炭疽菌尿症 妊娠期 老年 婴幼儿 5岁 肝硬化腹水预防腹膜炎脑脊液鼻溢或耳溢患者 易致复发性肺脑复发性急性中耳炎疟疾 进入疫区者 36 外科预防用药原则 根据手术野有否污染或污染可能 决定是否预防用药清洁手术 手术野无污染通常不需预防用药
15、预防指征 手术野有显著污染手术范围大 时间长 污染机会大异物植入手术 如人工心瓣移植手术涉及重要器官 如发生感染将造成严重后果 如头颅手术 心脏手术高龄或免疫缺陷患者清洁 污染手术 由于手术部位存在大量寄殖菌 手术时可能污染手术野引起感染 需预防用药污染手术 手术野已严重污染 有预防用药指证手术前已存在感染 属治疗应用 不属预防应用 37 预防用药的选择 原则 安全有效 最好杀菌剂 不良反应少 易于给药 价格低廉根据手术部位及患者情况 考虑可能的病原菌而定多数外科手术后感染的部位在血液 细胞外液 内酰胺类和AG主要分布于细胞外液 更易在外科感染局部达有效浓度预防手术切口感染 应针对葡萄球菌 头
16、孢唑啉预防手术部位感染 应针对脆弱拟杆菌 头霉素类 38 预防用药给药方法 清洁手术术前30min 2h给药 或麻醉开始时给药使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵伤口细菌的药物浓度抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h 总的预防用药时间不超过24h 个别情况可延长至48h手术时间较短 3h或失血量大 1500ml 者可手术中给第2剂清洁 污染手术预防用药时间为24h 必要时延长至48h污染手术 39 预防性抗真菌治疗 预防性抗真菌治疗 实体器官移植受者 推荐氟康唑或LAmB治疗至少7 14天作为肝脏 A I 胰腺 B II 及小肠 B II 移植术后念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗 ICU住院患者 推荐氟康唑用于侵袭性念珠菌病发病率较高的成人病房内的高危患者 B I 化疗后的中性粒细胞减少患者 推荐在诱导化疗期间使用氟康唑 A I 泊沙康唑 A I 或卡泊芬净 B II 口服伊曲康唑也有效 但与其它抗真菌药物相比无明显优势且耐受性不佳 中性粒细胞减少干细胞移植受者 推荐在中性粒细胞减少的危险时期使用氟康唑 泊沙康唑或米卡芬净 A I 40 抗菌药物联
