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1、肺癌预后不好的主要原因：起病隐匿，症状出现较晚，错过手术时机手术后接受综合治疗可提高5年生存率，肺癌早期疗效好，早期发现：高危人群、40岁以上筛查。但癌标抗原物质对于早期发现没有明显帮助。CT发现肿物有钙化不一定全是良性结核，可能在结核基础上发展瘢痕癌。肺癌分期标准：T代表肿瘤大小，N代表区域淋巴结，M代表远处转移；了解个字母代表的意思即可。手术适应症 临床分期为、A期的非小细胞肺癌为公认的手术适应症。 小细胞肺癌应以化疗为主，其手术适应症要求更严，即分期限于及期。 无病理证实的肺内阴影，癌的可能性较良性病变为大时，应手术探查。以下情况的手术适应症可灵活掌握： 非小细胞肺癌侵犯心脏大血管（T4
2、，B期），同时切除受侵的心脏大血管进行重建术，可明显提高5年生存率（30%左右）。 非小细胞肺癌合并孤立性脑转移、肾转移（M1，期），若转移灶可经手术或-刀完全治疗，原发病灶又能完全切除时，可行肺切除。 减症治疗时：无法控制的肺内并发炎症、高热不退、肺不张影响到通气功能、癌性顽固性胸腔积液等。术中掌握的原则和处理 两条基本准则：其一是尽可能切净肿瘤和肺内淋巴结，其二是最大限度保存健康的有功能的肺组织。如若两条不能兼顾，取第一原则，放弃第二原则。 不要挤压或弄破肿瘤，防止转移。 近肿瘤或受侵的组织，与肿瘤一起切除比分别切除效果好。 尽可能术中冰冻病理证实切缘无肿瘤组织残留。 切除的淋巴结最好分组
3、进行，予以标记并送病理。术式的选择 目前肺部手术已不再采用根治性和姑息性切除的名词，而使用完全性和不完全性切除更为恰当。 解剖性肺叶切除+系统性纵隔及肺门淋巴结清扫术为肺癌外科治疗的标准术式。 支气管或/和肺动脉袖状切除成形肺叶切除术、气管隆突成形术，上述术式主要为切净肿瘤并保存肺功能时的选择。 在上述术式不能完全切除肿瘤，且病人全身情况和肺功能允许的前提下，可选择全肺切除术。 局部晚期病例侵犯心脏大血管可选择采用肺切除合并心脏大血管部分切除重建术。术后监测应注意引流管的情况和控制补液量；常见的严重并发症：支气管胸膜瘘（断端支气管缝合不严引起，造成胸腔感染）、肺栓塞（怀疑肺栓塞者，术后48小时
4、后给抗凝药）胃癌老师强调的重点1、早期胃癌早期胃癌：癌灶局限且深度不超过粘膜下层，不论病变面积的大小和有无淋巴结转移；粘膜内癌：癌组织局限于粘膜层；粘膜下层癌：癌组织已侵及粘膜下层。大体分型（日本内镜学会）：隆起型：I型，病变厚度超过正常粘膜的2倍；平坦型：II型，IIa表浅隆起（病变厚度不超过正常粘膜的2倍）、IIb表浅平坦、IIc表浅凹陷；凹陷性：III型，凹陷型。早期胃癌最大径多为1-4cm，小于1cm为小胃癌，小于0.5cm的胃癌称为微小癌。早期胃癌的组织学类型：以不同分化程度的腺癌和印戒细胞癌为最常见。2、胃癌根治术清扫的前6组淋巴结1. 贲门右区;2. 贲门左区;3. 胃小弯; 4
5、. 胃大弯: 4sa.胃短血管旁;4sb.胃网膜左血管旁; 4d.胃网膜右血管旁; 5. 幽门上区; 6. 幽门下区;其他请参照课件消化道出血上消化道出血最常见的原因：溃疡、食管胃底曲张静脉破裂、胃癌、胃粘膜病变引起门脉高压主要出血部位：胃底食管下段。外科治疗 断流：Hassab术，壁内血管不能阻断，不够彻底。 切除出血部位：Phemister术，完全离断壁内外血管，非常彻底，首选。 分流：脾肾、肠腔、门腔、冠腔等胃粘膜病变、胃癌：胃切除术；胆道出血：针对病因处理；下消化道出血常见原因：结肠肿瘤（粘液血便），结肠绒毛腺管状腺癌，小肠肿瘤、炎症、血管畸形。手术治疗：淋巴结清扫到相关动脉的根部。具
6、体请参照课件By 郭潇肠梗阻一、定义肠腔内容物无法正常通过或通过障碍统称为肠梗阻，是外科常见急腹症之一。二、病因：1、 肠壁异常：肿瘤 肠道内肿瘤阻塞肠腔，现阶段已是常见病之一肠壁炎性狭窄，主要包括克罗恩病，肠结核等憩室和其他先天畸形神经源性（巨结肠）指肠壁内缺乏肌间神经支配，平滑肌蠕动减弱或消失，肠壁肌呈麻痹状态。2、 肠腔异常粪块 多发于便秘患者，特别是老年人。钡剂 多为医源性。因胃肠道活动力下降，钡剂水分被吸收，易在肠道内结块。蛔虫 农村多发，特别是儿童居多结石 多为胆道结石。结石可以引发炎症，造成腹腔内粘连，特别是胆囊与肠管粘连后，易出现结石压迫胆囊壁，造成粘连部位缺血、坏死、破裂，结
7、石由胆道进入肠道，形成阻塞。异物 多为口腔摄入的异物，在肠腔内阻塞形成。3、肠外因素粘连 是肠梗阻最为常见的病因，约为6070%，粘连后以压迫，缠绕，扭转、内疝等多种形式形成肠梗阻。此类患者多有手术史或既往腹腔炎症史。疝环嵌闭 继发于疝气，因疝环缺乏弹性，常形成绞窄性梗阻，以腹股沟疝居多腹腔内肿瘤，炎性肿块压迫肠管 血管外压：也称肠系膜上动脉压迫综合症，瘦弱体型多发，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角太小，挤压十二指肠。出现餐后腹胀，前倾位缓解，直立位加重。肠系膜相对过短：肠系膜相对于肠管过短，造成肠管活动度相对较大，易形成肠扭转。血管栓塞或血管栓塞，造成肠坏死。4、 肠麻痹指肠道运动功能的丧失。常见
8、于腹腔炎症，如腹膜炎或腹膜后手术刺激腹腔神经丛，反射性引起肠麻痹。某些代谢病和药物可造成肠麻痹，但多数为暂时病变。三、病理改变1、肠管本身的改变 血流变化：静脉回流受阻充血、水肿；动脉阻塞缺血，坏死。 肠道菌丛变化：肠壁缺血，扩张，变薄，通透性增加肠道菌群移位，渗入腹腔 肠内容物的改变：肠道活动性下降肠道内积液（饮食摄入、消化道分泌）、积气（口腔吞咽、肠内发酵）压力升高 肠运功能变化：梗阻初期肠蠕动力度加强，频率加快；后期肠蠕动减弱2、代谢及全身性改变 水与电解质紊乱 体内水集中于肠腔以及呕吐等原因造成脱水呕吐时大量丢失胃酸和氯离子碱中毒 丢失碱性消化液以及灌注不良酸性代谢产物增加酸中毒 感染
9、、休克、脏器功能衰竭继发感染或处理不及时 四、分类1、 按梗阻部位：高位梗阻，发生在小肠；低位梗阻发生在结肠，呕吐发生晚，且不频繁。2、 按解剖部位结肠梗阻；小肠梗阻注：（外科学p592分为高位小肠、低位小肠和结肠梗阻）3、是否完全阻塞完全性梗阻；不全性梗阻4、肠管血运是否受到影响单纯性梗阻；绞窄性梗阻五、症状胀、痛、吐、闭 梗阻后肠蠕动加强积气积液腹胀腹胀超过限度，影响神经疼痛（阵发性绞痛，有疼痛间歇期，梗阻情况越重，疼痛间期越短，腹痛越剧烈）肠内容物增加，压力增大呕吐（呕吐物性状以助于诊断梗阻部位，参见外科学p593）闭，停止排便排气如继发感染，会再有全身症状，如感染性休克六、诊断诊断是应
10、遵循以下顺序：1肠梗阻是否存在2什么原因的肠梗阻3 梗阻部位4 梗阻程度5 是否需要手术常见的梗阻病因急性：多为肠粘连，肠扭转，肠套叠慢性：首先考虑炎性狭窄（克隆病，结核，肿瘤）儿童：先天畸形，寄生虫青壮年：粘连，扭转多发，如饱餐后剧烈运动引发肠扭转。老年人：首先考虑肿瘤，其次为便秘。辅助检查腹部平片（可见气液平面）钡灌肠（怀疑为结肠病变时可使用。病变部位不明确时慎用口服造影剂，特别是完全性梗阻，不完全梗阻可口服少量稀钡）肠镜七、治疗保守治疗（非手术治疗）以缓解症状，补充营养，纠正水、电解质和酸碱平衡，并给于一定抗感染治疗。1、 禁食2、输液3、胃肠减压4、抗生素（一般不用，明确继发感染后使用
11、）5、中药(承气汤、用于不完全梗阻)手术治疗当保守无效或发现绞窄性肠梗阻、腹膜炎、肿瘤，考虑手术治疗。（出现绞窄性肠梗阻，患者腹痛剧烈，绞痛间期缩短，腹膜刺激征出现，可能很快发生坏死，症状严重，必须手术。）By 丁欣急性胰腺炎1病因是内科重点：其中胆石症（5060%）、酒精性（1530%）、特发10%，以及各种稀奇的病因10%如遗传、药物、手术创伤、溃疡腐蚀、RP下降等。2发病机制是内科重点：自我消化随之炎症全身化1）始动因素：酶原不适时的提前激活。三种激活原因：胆汁反流、酒精中毒（胰液分泌过多、oddi括约肌痉挛，压力过大）、胰腺微循环障碍（胰腺小叶血管无交通支，导致小叶容易缺血坏死）；2）
12、加重因素：胰酶释放，细胞因子、炎症因子释放，感染及感染全身扩散（SIRS、MODS）3诊断是内科重点：1）非特异的消化系统临床症状：腹痛（突然剧烈持续）、腹胀（反应严重程度）、频繁恶心呕吐、发热、黄疸、重者休克。重症者可有Grey-Turner征：左侧腰背部皮肤青紫Cullen征：脐周皮肤青紫2）比较特异的实验室检查：血清淀粉酶：特异性较高，一般于发病后6小时后开始升高，24小时达峰，4872小时回落，但也可持续到2周。大于三倍正常值（约500U/dl）几可诊断。但其水平与严重程度不一定成正比。3）影像学：CT：胰腺肿大及皂泡状低密度区，胰周组织侵犯是坏死性出血性胰腺炎的表现。4）腹腔穿刺：穿
13、刺液为血性，高含量淀粉酶是坏死性出血性胰腺炎的表现。4按程度分两型：急性水肿性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎前者得不到控制可发展为后者5 严重程度评估（重点）在确立为急性胰腺炎的诊断后必须区别是否是重型急性胰腺炎（SAP）APACHE 评分-急性生理和慢性健康评估，包含12项生理指标和6项年龄和各器官功能情况.每项04分,总分越高病情越重，大于8分为重症。以下符合三条可诊断为SAP： 腹膜炎症状明显,有麻痹性肠梗阻。 腹水呈血性或“梅干汁样”。 有重要脏器功能的衰竭表现。 CT有明确的胰及/或胰周组织坏死表现。6 处理原则（重点）：是一个全身系统的病，不是局部病变，应该系统治疗。对轻型非手术治疗已
14、为共识，对重型手术治疗日趋积极。重症者直接入ICU：营养、体液、呼吸支持大部分非手术为主（胰腺休息法和系统支持疗法），但观察没发现好的趋势，必须手术。手术：手术时机 早期: 发病后48小时内手术，指征包括危重(暴发型必须去掉感染源)、诊断不清、伴严重胆道疾病（祛石）. 延缓: 发病后3-8天内手术. 晚期:23周以后. 腹腔严重感染、脓肿术式包括包膜切开胰床引流、坏死组织清除引流、胰腺切除、腹腔灌洗、造瘘。对手术作用的评价：外科治疗仍处被动的局面，在如何阻止胰腺坏死及防止感染上无特效方法。7 预后：轻型者对症治疗，死亡率低1%；重症者死亡率高达30%。死亡原因：ARDS, renal failure, hepatic failure, DIC, encephalopathy早期死亡: 炎症反应期(010天), 先是大量渗出，化学性损害，成为胰腺和胰外感染及炎症的基础，随之全身性炎症反应综合症(SIRS)-多器管功能不全综合症(MODS). 晚期死亡: 感染期(7天以后),如局部病灶出现细菌感染,不能控制,逐渐形成胰腺及腹腔脓肿,Sepsis将成全身性主要问题,出现MODS并恶化,是目前死亡的主因。如不进入感染则逐渐恢复。8今后应从发病机制上开展治疗结合外科方法以提高疗效 阻止病情进展：抑制各种胰酶的分泌及活性，去除炎性介质，改善胰微循环，防止血栓形成，加快组织水
