《就如何加强对医保基金管理的几点举措.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《就如何加强对医保基金管理的几点举措.docx（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、就如何加强对医保基金管理的几点举措医保基金的管理和控制问题一直受到高度的重视，其深远的社会影响促进了管理制度的不断完善。本文分析了医保基金管控的意义，并在此基础上进行了相关的管理控制对策研究。 医保基金管理的意义 一、管控制度对现金的管理意义。目前，有部分医生要求患者特别是发生大额医疗费用的患者用现金结算住院费用然后到医保中心报销，这种情况一方面增加患者的家庭现金垫付压力，另一方面，如果患者不及时结报医疗费用，则会虚增当期的基金结余额，不利于基金的平稳运行。绝大多数定点医疗单位基本能够按照要求为医保病人提供优质服务，但是，从今年一季度考核结果来看，符合规定的医疗单位不多。从违规问题的表现分析，
2、主要有以下几个方面：一是病历、医嘱、记录与费用清单不一致、违反物价规定收费的违规行为还大量存在。加强对医保基金的管控就能够将现金结余问题进行适当地处理，保证现金的垫付能有一定的比例，通过对大额医保费用的提前报销来缓解保户的压力，使得更多的人获得医保利益，也避免医保基金结余过高。 二、管控制度对突发情况的控制意义。管控制度的形成、完善与执行对医保基金管理过程中的突发情况有很好地控制作用。例如：随着全民医保进程的逐步推进，医保用药目录、诊疗项目不断扩大，血、白蛋白等原先不在报销范围的都纳入医保报销。另外居民医保住院报销比例比往年提高10个百分点、居民医保生育费用纳入报销范围，所有这些都改变了参保居
3、民特别是困难居民有病不敢就医的局面，从而极大地刺激了医疗费用的增长。面对这种情况，管控制度必须要根据医保辐射的具体情况，制定相关的管理措施和控制措施，对超额进行医疗消费的情况做出制止，保证管控制度能够有条理地进行，对突发的社会反应做出预警机制控制。 三、管控制度对基金安全问题的控制意义。目前，医保基金的安全问题很严重，多种不合理窃取医保基金的行为都在滋生，这说明，医院为了利润将医保消费作为简单的程序化问题来处理，没有重视对实际情况的调查分析，也没有将医保局的利益考虑进去，这种情况的发生就使得医保基金的实际作用受到损伤，将出现很多小病大养、滥用高价药、大检查、保养品购买等多种不合理现象。医保管控
4、制度的建立能够对各种不合理现象做出明确地控制，对医保定点消费医院进行考核和机制约束，保证医院的门诊和科室能够按照医保规定的各项业务，避免出现医保费用的浪费和不合理增长。 四、管理制度对医保模式的促进意义。我国2009年出台的医改方案提出通过“城镇职工医疗保险，城镇居民医疗保险和农村新型合作医疗”三个项目覆盖全民，虽然已经接近实现全覆盖，但是与全民医保构成巨大反差的是，我国社会医疗保险统筹层次较低。在启动医疗保险项目时，受地方分散决策的影响，例如：基金结余难以调控，多头开发计算机系统成本较大等都是中国现有的医保基金管理模式的弊病。加强对医保基金的管理和控制能够从制度建设方面将问题解决，从制度调整
5、上将各项问题明朗化，保证以先进的管理手段来促进医保模式的先进，将异地报销、多地就医等问题解决好，同时又保证医保基金的稳定管理，实现愈加完善的医保管理体制。 医保基金管控的具体策略 一、组织机构控制。组织机构控制的首要任务就是要求所有管理机构人员能够依据国家社会保险有关法规、政策，结合本地区实际制定业务操作管理办法和工作制度，明确参保登记管理、缴费基数核定、费率确定、帐户管理、定点服务机构管 、待遇领取资格确认、待遇审核待遇支付、费用结算、基金财务等业务环节的操作流程。而重点任务就是要将组织建设问题放到首位，将组织建设提升到工作安排的首要地位上来。必须要有完善的组织决策机构，建 其人事管理制度，
6、将人事问题明确，把握整体的控制原则，将内部问题推行的更为准确，明确机构负责人，采用问责制进行调控。 二、信息披露制度。医保基金的信息披露有利于及时控制不合理的医保基金使用行为，将医保基金管理问题控制在合理的范围之内，完善内部控制，实现基金管理的透明。信息披露制度的建立要明确基本原则，要通过新闻媒体披露、医保网站和政府网、相关单位设置的宣传平台、举办医保知识竞赛活动、编印医保业务知识宣传小册以及医疗保险文件汇编等对医疗保险信息进行有效披露。披露内容应该包括所以参保人员所关心的问题，例如：大额保险的解决问题、年度资金的使用问题、基本的结余情况、参保面积的问题等。通过对这些问题的披露，参保人员可能会
7、进一步地信任医疗保险制度，而且对医疗保险的相关问题也会更为了解，有了了解才有了更好地沟通。 三、内部控制的管理与监督。医保基金的内部控制要以国家管理为首，对医疗保险基金使用问题的审查应该放在重点问题上，应该联合审计部 ，及时对各地医疗保险基金进行审计监督。同时医保部门也应该以内身的行为来进行规范，将内部审计工作完善起来，将内部控制与外部监督完善起来，设立内审稽核部门并配备内审结核人员，以内部审计的形式来加强内部控制。并且将对各个部门的审计情况作为年终考核的主要项目参考，实现形式上的激励与惩罚同步。 四、建立广泛参与监督机制建立行政监管、专业监管、社会监管和内部监管四位一体的全方位监管体系，加强
8、对医保基金征收、支付和管理的全程监管。一要加强和完善行政监督体系，充分发挥各职能部门的监督作用，不断完善基金监管措施，健全基金管理制度，形成有效的监管机制。二要构建技术指导监督体系。探索聘请社会医疗专家、专业保险机构骨干力量，定期或不定期对定点医疗机构进行检查的机制，有效监管收费行为，切实控制医药费用的不合理增长。三要强化社会监督体系。对医保基金的具体收支、使用情况，以及基金监督检查情况，如监督对象、监督范围、监督内容、监督程序、监督纪律等，应根据当地实际，采取适当方式向社会或被监督单位公开，主动接受社会各界和群众监督；落实举报奖励制度，确定电话、信件的受理单位和责任人，对群众举报的线索要认真
9、梳理，积极查办，对查证属实的违规行为，要严肃处理，决不姑息。四要落实经办机构内控制度。按照运作规范、管理科学、监控有序、考评严格的要求，建立起岗位之间、业务环节之间相互监督、相互制衡的机制。五要加大宣传力度，通过各种形式向社会宣传加强医疗保险医疗行为监管的目的、意义和要求，通过新闻媒体大造舆论，对典型案例组织新闻媒体进行追踪报道和曝光，真正建立起人人关心医保基金的良好社会氛围。 五、加强人员培训，提高监督队伍整体素质。监督工作成效的最关键因素是相关工作人员的素质。要引进具有医学专业知识的监管人员，提高监督队伍的业务素质，同时采取专题讨论、安全分析、聘请专家授课、外派人员参加专题学习培训等方式，对监督人员有针对性地进行医学、审计、财务、管理等方面的培训，建立一支高素质的专业技术人员队伍，确保监督工作规范、高效。我国的社会医疗保险体制的建设还属初级阶段，从社会医疗保险基金的筹集、给付、结余的监管上，我们还有待提高。发达国家的经验值得我们借鉴，但我国是拥有近l4亿人口的大国，发达国家的先进经验不可盲目照搬。我国现在不可能以政府财政之力来负担如此庞大人口基数的医疗保健费用。所以我国的社会医疗保险基金的运营是符合国情，符合客观事实的。但基金结余的消耗必须总出定式，进行资本化运营已势在必行。（：湖南省电力公司益阳电业局）
