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1、食道癌护理查房 食道 食道 Esophagus 亦称食管 人和动物消化管道的一部分 上面连接咽 下面连通胃 紧贴脊柱的腹侧 具有输送食物的功能 食道上方有两处生理括约肌 分别是上食道括约肌及下食道括约肌 下食道括约肌又称为贲门括约肌 他可以防止食物经由胃逆流回口腔 食道在平时是呈现扁平状 当有食物通过时便会扩大 食物并非靠着地球重力落入胃中 是借由食道壁的肌肉进行像波浪般蠕动 强制将食物推入胃中 此外食道还会分泌一种黏液 不分泌消化酶 因此食道仅能帮助食物的通过而不具有消化或呼吸的功能 食道癌 食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变 其发展一般经过上皮不典型增生 原位癌 浸
2、润癌等阶段 食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变 由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年 正因为如此 一些食管癌可以早期发现并可完全治愈 对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变 我国是食管癌高发地区 位居肿瘤死亡的第四位 病因 食道癌病因 食道癌的确切病因不明 显然 环境和某些致癌物质是重要的致病因素 1 饮食因素 亚硝胺 亚硝胺类化合物是已被公认的一种致癌物 含有亚硝酸盐的食物 如酸菜 泡菜 咸菜 咸肉 咸鱼 香肠等 食用发霉变质的食物 发霉变质的食物中含有大量黄曲霉毒素 尤其是发霉的花生 棉籽 玉米中含量较高 暴饮暴食 常食粗糙 坚硬的食物 进食
3、过快 进食粗硬食物可能引起食管粘膜损伤 反复损伤可以造成粘膜增生间变 最后导致癌变 喜食太烫的食物 饮用浓茶 多摄辣椒 蒜 醋等刺激性食物 2 烟 酒刺激 长期吸烟和饮酒与食管癌的发病有关 吸烟者患食管癌的相对危险性比不吸烟者大1 3 11 1倍 有咀嚼烟草和嗅鼻烟习惯的人食管癌发病率更高 每日饮6瓶啤酒者食管癌的发病率是不饮酒者的2 3倍 3 营养素缺乏 营养素缺乏与食管癌发病有关 膳食中缺乏维生素 蛋白质及必需脂肪酸等成分的缺乏 可使食管粘膜增生 间变 进一步可引起癌变 尤其是维生素及微量元素铝 镁 锌 铁 铜的缺乏 4 遗传因素 人群的易感性与遗传和环境条件有关 5 食管的局部损伤 长期
4、喜进烫的饮食也可能是致癌的因素之一 各种原固引起的经久不愈的食管炎 可能是食管癌的前期病变 尤其伴有间变细胞形成者癌变危险性更大 6 发病性别因素 男性多于女性 男女发病率比例为1 3 2 7 1 7 发病年龄 30岁以下患此病较少 30岁以上随年龄增长而发病率增加 50 69岁为发病高峰 症状 早期症状 中晚期症状 进行性咽下困难 进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状 但却是本病的较晚期表现 食物反流 常在咽下困难加重时出现 反流量不大 内含食物与粘液 也可含血液与脓液 其他症状 当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑 侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹 压迫气管或支气管可出现气急和干咳 侵蚀
5、主动脉则可产生致命性出血 分期 分型 按病理形态可分为四型 髓质型 管壁明显增厚并向腔内外扩展 使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起 多数累及食管周径的全部或大部分 恶性程度高 切面呈灰白色 为均匀致密的食管肿块 蕈伞型 瘤体呈卵圆形扁平肿块状 向腔内呈蘑菇样突起 溃疡型 瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡 溃疡大小 形态不一 深入肌层 缩窄型 硬化型 瘤体呈明显的环形狭窄 累及食管全部周径 较早出现阻塞症状 食道癌的扩散和转移方式 食管壁内扩散食道癌旁上皮的底层细胞癌变或成原位癌 是癌瘤的表面扩散方式之一 直接浸润邻近器官食管上段癌可侵入喉部 气管及颈部软组织 甚至侵入支气管 形成支气管一食管瘘 也
6、可侵入胸导管 奇静脉 肺门及肺组织 部分可侵入主动脉而形成食管 主动脉瘘 引起大出血而致远 淋巴转移比较常见 约占病例的2 3 淋巴转移部闰依次为给膈 腹部 气管及气管旁 肺门及支气管旁 血行转移多见于晚期患者 最常见转移至肝 约占1 4 与肺 约占1 5 其它脏器依次为骨 肾 肾上腺 胸膜 网膜 胰腺 心 肺 甲状腺和脑等 诊断 x线钡餐造影 脱落细胞学 痛苦小 常用于大规模的普查 纤维光学内镜检查等 胸部CT扫描 食管内镜超声检查也已应用于临床 治疗 一 手术治疗 外科手术是治疗食管癌的首选方法 二 放射治疗 食管癌放射治疗包括根治性和姑息性两大类 颈段和上胸段食管癌手术的创伤大 并发症发
7、生率高 而放疗损伤小 疗效优于手术 应以放疗为首选 三 药物治疗 1 化学药物治疗 目前虽应用于本病的化学药物较多 但确有疗效者不多 2 中药治疗 3 生物基因治疗 病例介绍 床号 62床姓名 张兴峰性别 男年龄 65岁职业 农民主诉 发现食管癌4月余诊断 食管癌主治医生 张静责任护士 张楚琪 四史五方面六心理社会七体格检查护理诊断护理措施 四史 现病史 患者于2015年4月02日因进食哽咽就诊于泰安市中心医院 行电子胃镜检查提示食管下段占位性质待定 浅表性胃炎 病理结果回报鳞状细胞癌 于2015年04月03日就诊于解放军第301医院 行放疗治疗3次 治疗后进食哽噎症状较前明显缓解 放疗过程中
8、无明显胸骨后疼痛 咳嗽 咳痰症状同平日 无明显喘憋 1月前患者再次出现进食哽噎 无明显胸骨后疼痛 无恶心 呕吐 于2015年08月11日就诊于泰安市中心医院 行腹部超声检查提示 肝囊肿 肾囊肿 右 左侧锁骨上淋巴结肿大 胸部CT示 符合食管癌表现 食管 纵膈 右肺下叶瘘 右下肺叶炎症表现 心包积液 钡餐造影示 中段食管癌表现 请结合相关检查 轻度胃炎 诊断为食管癌 建议放置食管支架治疗 为求进一步治疗 于2015年08月13日就诊于我院 门诊以 食管癌 收入我科 患者自患病以来 精神 睡眠可 饮食以半流食为主 大小便正常 体重下降2kg 既往史 2005年诊断小细胞肺癌病史11年 予以放疗 化
9、疗治疗病情稳定 2014年患者因心律不齐行心脏起搏器植入术 否认高血压 冠心病 糖尿病 否认肝炎 结核等传染病史 否认手术 外伤 输血史 否认药物 食物过敏史 预防接种史不详 个人史 生于山东省 久居山东省 否认疫区 疫水接触史 否认特殊化学品及放射线接触史 吸烟30年 40 60支 天 已戒10年 偶尔饮酒 家族史 父母已故 死因不详 否认家族中有遗传病 传染病及类似病史 五方面 饮食 稀饭 烂面条为主 食量偏少睡眠 睡眠可 每天约6小时二便 正常自理能力 正常健康意识 一般 六心理社会 精神状态 一般心理状态 焦虑社交能力 希望与人交往对疾病认识 不了解疾病相关知识经济状况 良好 外地医保
10、家庭关系 和睦 体格检查 体温36 8 脉搏74次 分呼吸20次 分血压120 80mmHg发育正常 营养中等 神志清楚 查体合作 无急慢性病容 全身皮肤及巩膜无黄染 头颈部浅表淋巴结无肿大 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 双耳粗测听力无异常 外耳道无异常分泌物 各副鼻窦区无压痛 咽部无充血 双侧扁桃体无肿大 伸舌居中 颈软 气管居中 颈部血管无异常搏动 胸廓无畸形 双侧呼吸运动正常对称 触觉语颤正常对称 叩诊呈清音 双肺呼吸音粗 未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦感 心界正常 律齐 心率74次 分 心音有力 心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹部检查见专科检查 脊柱四肢无畸形 各关节活动正常 双下肢无
11、水肿 双侧膝腱反射正常对称 双侧巴彬斯基征阴性 专科检查 视诊 腹部无膨隆 未见腹壁静脉曲张及蠕动波触诊 腹软 无压痛 无反跳痛和肌紧张 肝 脾肋下未触及 无液波震颤 全腹未触及包块 叩诊 鼓音区正常 移动性浊音 肝浊音界存在 双肾区无叩击痛 听诊 肠鸣音4 5次 分钟 无血管杂音 实验室检查 腹部超声检查示 肝囊肿 肾囊肿 右 左侧锁骨上淋巴结肿大 胸部CT示 食管癌表现 食管 纵膈 右肺下叶瘘 右下肺叶炎症表现 心包积液 钡餐造影示 中段食管癌表现 请结合相关检查 轻度胃炎 治疗 2015年8月18日 于内镜室由李楠主任医师行内窥镜下125 碘粒子支架置入术 术中见食管距门齿34cm出见有
12、环状菜花状肿块 食管狭窄 经镜子反复冲洗及扩张后进入胃内 见胃体 胃角及胃窦广泛糜烂充血水肿 十二指肠球部未见异常 进入斑马导丝引导食管离子支架置入 放置位置正确 上距门齿31cm 术前护理诊断 P1知识缺乏缺乏食管癌手术前准备的有关知识 P2焦虑与获知癌症 担心手术有关 P1知识缺乏与缺乏食管癌手术前准备的相关知识有关 目标 患者能知晓相关知识1 应给予高热量 高蛋白 高维生素的流质或半流质饮食 2 注意口腔卫生 3 呼吸训练 深呼吸和有效咳嗽 病人进行数次深而缓慢的腹式呼吸 深吸气未屏气 然后缩唇 撅嘴 缓慢呼气 在深吸一口气后屏气3 5秒 身体前倾 从胸腔进行2 3次短促有力咳嗽 张口咳
13、出痰液 咳嗽时收缩腹肌 或用自己的手按压上腹部 帮助咳嗽 4 完善术前检查 向病人讲解检查的意义及注意事项 并协助其完成检查 5 胃肠道准备 术前一天予甘露醇250ml口服后饮水1500ml以上 术前12小时起禁食 4小时起禁水 以防因麻醉或手术引起呕吐而致窒息或吸入性肺炎 护理评价 患者知晓相关知识并能自行做深呼吸和有效咳嗽 P2焦虑与获知癌症 担心手术有关 目标 患者焦虑减轻I2 1 介绍病室环境及同病室的病友 消除陌生感 2 介绍住院章制度 责任护士 病区护士长 管床医生及科主任 3 用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性 介绍手术前 中和后的注意事项 4 经常与病人交流
14、和沟通 及时发现引起情绪或心理变化的诱因 对症实施心理疏导 建立良好的护患关系 护理评价 患者焦虑症状减轻 术后护理诊断 1疼痛 与手术创伤 支架膨胀有关2感染 与手术创伤有关2营养失调低于机体需要量 与术后进食少 食欲差有关3活动无耐力 与术中机体能量消耗等有关4知识缺乏 缺乏相关专业知识 5焦虑 担心疾病预后 6潜在并发症 胸骨后疼痛 出血 支架滑脱或移位食道穿孔 疼痛 与手术创伤 支架膨胀有关 感染 与手术创伤有关 营养失调低于机体需要量 与术后进食少 食欲差有关 活动无耐力 与术中机体能量消耗等有关 知识缺乏 缺乏相关专业知识 焦虑 担心疾病预后 潜在并发症 胸骨后疼痛 出血 支架滑脱
15、或移位食道穿孔 健康教育 1 精神保持乐观的精神状态 以促进身体恢复 2 饮食进食应少量多餐 细嚼慢咽 术后7日开始进流质 15日进半流质 30日后进普食 应进食营养丰富且易于消化的食物 并添加肉 鱼 蛋 奶 蔬菜 水果等 术后忌烟酒 忌刺激性饮食 进食不宜过快 过饱 避免大块纤维素及食团吞咽 3 活动术后一个月内应避免较剧烈的活动 以后逐渐增大活动量 做一些力所能及的家务劳动 根据自身情况参加各种体育锻炼 三个月后可恢复工作 非体力 4 症状及不适返流表现为泛酸 嗳气 烧心 甚至吞咽疼痛a 休息时不要平卧 胸部垫高 进食后不要马上躺下休息 b 药物治疗 如奥美拉唑 雷贝拉唑 莫沙必利等 进食
16、后胸闷 气促多由进食后胸胃扩张所致 可减少每次进食量 随时间推移此症状会逐渐减轻至消失 5 进一步治疗术后由医生根据病人情况决定是否采取预防性或进一步治疗 如化疗 放疗 生物治疗 中医中药治疗等 也可以由医生制定方案 病人回当地治疗 6 术后随访及复查出现任何不适 应及时就诊予以相应的检查及治疗 知识拓展 气管支架植入术 扩张气管 主支气管狭窄和封堵气管 主支气管瘘的作用 解除患者呼吸困难 改善患者呼吸 结肠支架植入术 结肠能够扩张结肠狭窄 能解除结肠梗阻 使患者能够正常排便 可避免行结肠造瘘术给患者生活带来的不便和精神压力 胆道支架植入术 胆道支架能够扩张胆管狭窄 封堵胆管瘘 治疗因胆管狭窄引起的梗阻性黄疸和胆管瘘引起的胆汁性腹膜炎 Thankyou
