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1、腰椎间盘突出症 一 概述定义 由于腰椎间盘退变与损伤 导致脊柱内外力学平衡失调 使椎间盘的髓核自破裂口突出 压迫和刺激腰脊神经根而引起腰腿痛的临床疾患 约占腰腿痛门诊的15 20 好发年龄 性别 30 50岁体力劳动者 男 女好发部位 L4 5S1 L5 三 历史沿革 对本症的认识经历了近百年的探索逐渐获得的 1857年Virchow用自己的名字命名因椎间盘破裂突到椎管中的组织为Virchow肿瘤 1896年Kocher男性工人自30m高处直立坠地出现L12椎间盘后凸 1911年Middletom和Kocher首次报道了38岁男性工人在搬运货物时 突然出现腰痛截瘫患者 尸检证实T12 L1椎间
2、盘突出 1933年Mixter与Barr在新英格兰外科学会年会上阐明椎管内的突出物是椎间盘组织 而非肿瘤 需用外科手术治疗 此问题才真正明确 二 解剖生理 病因病理 一 病因1 椎间盘退变 主因 成人椎间盘无血液供应 纤维环表层有少量血供 营养靠淋巴渗透髓核 纤维环含水量 90 80 随年龄逐渐递减 髓核蛋白多糖 髓核胶原纤维 弹性 张力 H2O 纤维环玻璃样变纤维环与软骨板 椎体缘附着处松弛 囊样变 退变 摩擦 2 累积性损伤 促椎间盘退变的主因 也是椎间盘破裂突出的诱因 约1 3椎间盘突出患者无明显外伤史即使有外伤史 也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致 伸膝弯腰搬动20kg重物 椎间
3、盘受力可达30kgf cm2尸检证明 未损伤椎间盘70kgf cm2不破裂 已退变损伤者3 5kgf cm2时即可发生破裂椎间盘压力测定 1981年 以站立为基础 前倾取物增加100 前屈及扭转增加400 椎间盘退变年龄 挤压 牵拉 扭转应力 二 病理类型 腰突症的病理机制复杂 与椎间盘突出的好发水平 方位 破裂形式 以及神经根的相互关系有关 1 好发部位 90 下两个椎间隙原因 下两个间隙劳损重 退变多L5及S1神经在椎管内分别跨越两个椎间盘2 突出方位 椎退程度不一向上 下突入椎体内 Schmorl 力学因素向前突出 经骨突出 后外 后突出 临床主要类型 单侧型髓核突出和神经根受压只限于一
4、侧后外 后突出双侧型从后纵韧带两侧突出 两侧神经根皆受压中央型正中突出 出现马尾刺激症状 3 椎间盘突出的病理分型 凸起型破裂型游离型 各型与推拿治疗的关系凸起型纤维环不完全破裂 外层保持完整 在受压情况下向破裂部分突出若椎间盘所受压力较大 纤维环破裂多 则病情可发展此时若能按医嘱休息或及时治疗 髓核可还纳 纤维环可修复 突出型纤维环间隙较大 但不完全外层尚保持完整髓核从破裂的纤维环间隙向外突出手法治疗可回纳 游离型 破裂突出的椎间盘组织或碎片 离开突出位置游离到椎管中 可压迫马尾神经导致突出平面以下感觉运动丧失 推拿治疗无效 诊断临床症状1 脊柱侧弯畸形 与突出物与神经根的关系密切 2 腰痛
5、合并骶丛根性痛小腿 足部感觉障碍 小腿后外侧 足背 足跟和足掌麻木 3 腰部板滞 运动功能障碍 检查 直腿抬高试验和直腿抬高加强试验 痛 直腿抬高加强 屈颈试验 痛 挺腹试验 痛 下肢后伸试验 痛 腹压增高可诱发症状加重腹压椎管内压力刺激神经根棘间韧带两侧可触及压痛点压痛点可诱发症状出现或加重小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退 趾肌力减退 膝腱 跟腱反射减退或消失 椎管内容物 正 侧位X光片表现 脊柱侧弯椎间隙变窄椎体边缘唇样增生 X光片不能作为本症唯一影像学诊断依据确诊需CT MRI 神经电生理学等支持 诊断与鉴别诊断 诊断 症状 实验室检查 体征 病史 临床诊断 鉴别诊断 表一 表二 表三 表四 治疗 目的增加局部组织痛阈 改善腰肌高张力状态降低椎间盘内压力 增加盘外压力 促使突出物还纳 为纤维环的修复创造条件改变突出物位置 缓解神经根受压状态促进局部循环 消除炎性产物 治则 舒筋通络 活血化瘀 理筋整复 部位及取穴腰背部 下肢足太阳与足少阳经经穴为主手法滚 按 揉 弹拨 运动关节类手法 踩跷等 操作 解除肌肉痉挛拉宽椎间隙 降低盘内压力增加盘外压力调整后关节 松解粘连促经损伤的神经根功能的恢复 预后 推拿治疗效果较好 注意事项 治疗期间宜卧硬板床急性期制动局部注意保暖慎重选择推拿适应症 型 治疗的基础上加强功能锻炼中央型推拿宜慎重 病情发展或治疗无效可选择手术治疗选用腰围
