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1、1 术后谵妄 PostoperativeDelirium POD 第二军医大学附属长海医院邓小明 2 近年大量研究集中在 术后谵妄 POD 术后认知功能障碍 POCD 原因 麻醉安全性显著提高老年患者手术比例持续增长认知神经科学的发展 概述 3 概述 术后谵妄 POD 谵妄在住院患者中发病率约10 24 外科手术患者中约37 46 而ICU中可高达87 术后谵妄 POD 发病率报道不一 9 87 取决于患者年龄与手术类型发生于麻醉手术后 术后1 3天达高峰 不同于急性谵妄 后者在全麻苏醒期发生率约8 20 多为年青人 4 概述 POD并发症延长机械通气和ICU留滞时间 增加住院费用持续48h的
2、谵妄可使死亡率至少增加10 20 最近的一项meta分析提示 住院期间发生谵妄的患者出院后再次住院和死亡风险可翻倍 而发生痴呆的风险增加10倍其它 坠床 房颤 心梗 压疮 尿道感染 呼吸困难 JAMA 2010 304 4 443 5 概述 死亡率 痴呆 再次入院 JAMA 2010 304 4 443 6 概述 Delirium最早在拉丁语中是 偏离耕地的轨迹 其引申为 变得疯狂 罗马百科全书 作者塞尔苏斯第一次将其作为医学语言写入其著作 Nowitisuselesstoadoptremedieswhenthedeliriumisatitsheight AulusCorneliusCelsu
3、s 25B C 50A D 7 概述 Delirium定义DSM 急性且可逆的精神状态改变 以注意力显著障碍和对于外界识别能力下降为特征国际疾病分类 第10版 ICD 10 精神运动紊乱 睡眠 清醒周期紊乱以及情感障碍 8 概述 Delirium美国 精神疾病诊断与统计手册 第4版 DSM 将精神疾病分为16类 其中 谵妄 痴呆 失忆性疾患及其他认知疾患 为一类 按病因将谵妄分为五类 常规医疗情况导致的谵妄中毒导致的谵妄戒断导致的谵妄其它多种病因导致的谵妄非特异性 NOS 9 病因 术后谵妄的病因不明 可能相关因素急性中枢性胆碱能缺失GABA受体活性下降松果体褪黑激素和5 羟色胺通路异常去甲肾
4、上腺素能神经递质增加炎性IL 1和IL 6释放增加致神经受损大脑低灌注 10 病因 胆碱能缺失假说尽管有关谵妄病理变化的大脑影像资料有限 但谵妄患者的结构与功能神经影像提示 其异常区域与胆碱能通路重合 箭头所示为胆碱能通路 灰红区域为异常神经影像区域 PET或SPECT 11 病因 胆碱能缺失假说该假说源自长期服用影响胆碱能功能的药物或毒物的患者易发生谵妄 且症状较严重血清抗胆碱能活性 SAA 水平升高与谵妄明显相关 相反 SAA水平下降则谵妄缓解抗胆碱能活性升高与谵妄的严重度正相关 其存在剂量 反应关系 JGerontolABiolSciMedSci 2008 63 7 764 772 12
5、 病因 Mini MentalStateExamination MMSE 评分与 SAA 分组 ArchGenPsychiatry 2003 60 198 203 13 病因 任何影响乙酰胆碱合成的过程的因素都可能影响谵妄的发生 14 病因 多巴胺 去甲肾上腺素 5 羟色胺等单胺类神经递质在觉醒 睡眠周期 生理反应调节中起重要作用 其也通过胆碱能神经调节多巴胺和去甲肾上腺素的过度表达与高活动性谵妄明显相关ApoE4蛋白通过 淀粉蛋白破坏胆碱能神经ApoE 4蛋白的等位基因与谵妄的持续时间相关 而其可能是通过下调乙酰胆碱转换酶 ChAT 而起作用 CritCareMed 2007 35 1 11
6、2 7 15 病因 CritCareMed 2007 35 1 112 7 16 CritCareMed 2007 35 1 112 7 病因 17 围手术期谵妄大致分成两种 苏醒期谵妄 苏醒期躁动或兴奋 急性谵妄见所有年龄人群 小儿最受关注术后谵妄 间歇性谵妄 ICU谵妄老年患者多见常发生于术后24 72h中间有明显清醒期 诊断 18 诊断 术后谵妄的分类 高活动性 hyperactive 占25 被及时发现表现为躁动不安 焦虑不安 幻觉 妄想等低活动性 hypoactive 占50 常不能及时发现表现为活动减少 缺言少语 冷漠无反应 通常被认为抑郁 焦虑或甚至平静 或患者舒适 安静 型谵妄
7、相关的死亡率更高混合性 占25 19 诊断 易感因素 促发因素 20 诊断 目前对谵妄的诊断金标准是DSM标准对气管插管或ICU患者 精神错乱评估法 CAM ICU 是很好的改良法需要鉴别谵妄与慢性痴呆 21 DSM IV在诊断谵妄时需要满足以下4个条件意识障碍 即对环境认识的清晰度降低 伴注意力不集中 或变换目标能力的降低认知的改变 如记忆缺陷 定向不全 语言障碍 或出现知觉障碍 且不能用已有的痴呆解释短时间内发生的 一般数小时或数天 并在一天内有所波动病史 体检或实验室检查提示为一般躯体情况的直接生理性后果 诊断 22 CAM confusionassessmentmethod 分为4个方
8、面意识状态的急性改变 病情反复波动 注意力不集中或不注意 思维紊乱 意识清晰度 除外意识清晰 如果有 和 存在 加上 或 的任意一条 即为CAM阳性 表示有谵妄存在其灵敏度94 100 特异度为90 95 诊断 23 CAM ICU专为评估ICU患者 尤其是为评估气管插管不能说话的患者是否存在谵妄而设计的评估工具CAM ICU阳性的判断同CAM 有 和 存在 加上 或 表示存在谵妄觉醒或嗜睡状态患者 89 患者可完成检查具有快速 方便 正确等特点灵敏度和特异度为85 100 诊断 24 对POD目前没有确定的实验室检查结果检查排除引起意识状态改变的因素如水电解质紊乱 代谢异常 缺氧或CO2蓄积
9、等重要脏器衰竭导致的意识改变 如肝性脑病 肾性脑病 胰性脑病等中枢神经系统病变导致的意识改变 如颅内血肿 脑脊液漏等 诊断 25 POCD指术后与思考记忆相关的问题 但其仍不属于ICD诊断分类 也并未在 诊断分析手册 中列出 故其仍不属于诊断名称 POCD是指 术后中枢神经系统出现的所有急性或持续存在的功能障碍 包括脑死亡 中风 细微的神经病理体征和神经心理障碍 鉴别诊断 AnnalsofThoracicSurgery1995 59 1289 1295 26 POCD患者通常是控制力下降 而POD的症状在一天中可出现反复 通常不可控制 且不能合作交流 而痴呆是指慢性 通常是隐匿的 的认知功能下
10、降 患者多为Alzheimer病患者术后可出现POD或POCD 或两者可并存 鉴别诊断 AdvAnesth 2010 28 1 269 284 27 POD的预防 行为治疗包括鼓励患者尽早活动 让患者使用其自己的眼镜或助听器等 28 30 40 的POD可预防术前查找可能引起POD的原因并尽量纠正术后早期活动 尽可能避免身体约束尽量避免应用对精神起显著作用的药物避免剥夺患者睡眠多与患者交流 尽可能让亲属多与患者交流 POD的预防 29 视力或听力不好患者尽早给予眼镜 助听器帮助白天室内灯光开启 夜间关闭 模仿正常的睡眠觉醒周期 夜间最少的干扰患者睡眠纠正低氧血症 保持水电介质平衡 适当的营养支
11、持充分的镇痛 但是必须严密监测并避免不良反应禁用哌替啶 可用适量吗啡 芬太尼 氢可酮硬膜外与静脉镇痛发生率相近 POD的预防 30 预防性小剂量氟哌啶醇 奥氮平 利培酮 risperidone 维思通 可有效降低谵妄的严重程度与持续时间 但不能预防其发生尽管胆碱能递质在POD发病中起重要作用 但目前仍未能发现胆碱酯酶抑制药对POD的预防作用在ICU镇静时 除非患者是苯二氮卓类药或酒精戒断引起的谵妄 一般不给予苯二氮卓类药镇静 POD的预防 31 2激动药右美托咪啶可能减少术后谵妄的发生 但是近有meta分析认为其对谵妄并无特殊有益作用也有认为 2激动药可乐定可减少ICU中谵妄发生 POD的预防
12、 InteractCardiovascThoracSurg 2010 10 58 62 IntensiveCareMed 2010 36 926 939 32 一旦诊断为谵妄后就要积极治疗 首先采取非药物治疗措施 除非谵妄症状影响自身或他人安全 影响治疗措施实施 如机械通气 中心静脉插管等 才用药物治疗 POD治疗 AmJPsychiatry2008 165 7JAmCollSurg2006 203 752 757NEnglJMed2006 354 1157 65 33 非药物治疗监测生命体征 记录出入量 给氧治疗脱水 心衰 电解质紊乱保持吸痰准备措施治疗常见感染 补充营养治疗贫血 低氧 低血
13、压避免扰乱患者睡眠必要时 安排专人陪护 最好有家人陪护 POD治疗 34 尽量避免身体约束工作人员或陪护与患者适当交流沟通 如谈话 对视和经常触摸协助活动和物理治疗帮助进食减少环境嘈杂 特别是夜间 给予充足光线 辅助改善感知功能如给予眼镜和助听器每天至少3次给予时间 地点和人物的再定向适应 POD治疗 35 药物治疗单中心研究认为 第一代抗精神病药物 氟哌啶醇和氯丙嗪 与第二代抗精神病药物 奥氮平和利培酮 在治疗确诊谵妄的效果相同氟哌啶醇2 10mg 口服或肌注 2次 日 或视情况每隔4h给药1次利培酮 0 5mg 口服 Bid对持续时间较长的慢性谵妄的治疗 利培酮 0 5 2mg d 奥氮平 2 5 5mg d 等非典型抗精神病药 POD治疗 36 ThankYou 谢谢我科万小健医师帮助准备相关资料与幻灯 个人观点供参考 欢迎讨论
