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1、1 围术期血液管理指南PracticeGuidelinesforPerioperativeBloodManagement 2 这次实践指南与已有指南的区别在哪里 更多强调了病人术前评估 输血风险评价以及使用辅助药物来预防或者治疗出血 此次更新的ASA实践指南与其他机构发布的指南区别在哪里 1 更多使用药物治疗来减少输血 贫血病人的促红细胞生成素 急性华法林逆转的凝血酶原复合物 选择性心外科和非心外科 出血高风险病人的术中抗纤溶治疗 2 倡导使用输血流程尤其是基于血栓弹力图检测的 临床备血制度 限制性输血策略的流程 3 围术期血液管理 定义 围术期血液管理包括围术期输血和辅助治疗 围术期输血强调
2、术前 术中 术后全血 自体 异体全血 和血液成分 红细胞 血小板 冷沉淀 血浆 管理 辅助疗法指应用药物或技术预防或减少失血和输血需要 目的提高围术期输血和辅助疗法管理 减少输血 失血或贫血相关不良后果 目标人群着眼于接受手术或其他有创操作 预期具有大量失血风险的患者 不适用于新生儿 婴幼儿 体重 35kg的儿童 以及没有接受有创操作的患者 4 5 一 患者评估 1 回顾医疗记录 和患者面谈来确认 之前的输血史 药物诱导的凝血功能障碍病史 比如 华法林 氯吡格雷 阿司匹林和其他的抗凝药物 以及维生素或可能影响凝血的中药 保健品 有无先天性凝血功能障碍 栓塞事件病史 比如深静脉栓塞 肺栓塞 器官
3、缺血的危险因素 比如心肺疾病 这可能会影响红细胞输注的阈值水平 如血红蛋白水平 6 患者评估 2 告知患者输血的潜在风险和益处 明确患者的选择3 回顾现有的实验室检查结果 包括血红蛋白 血细胞比重 凝血检查4 依据病人临床情况 如凝血疾病 贫血 进行额外的实验室检查5 给患者进行体格检查 比如瘀点 瘀斑 面色苍白等 6 如果可能 提前进行充足的术前评估 比如几天到几周 以进行合适的病人准备 7 二 入院前患者准备PreadmissionPatientPreparation 1 治疗贫血2 停用抗凝药物和抗血小板药物3 提前进行自体血收集 8 1 治疗贫血 WHO确定贫血的血红蛋白阈值 9 1
4、治疗贫血 1 在选定的人群中 如肾功能不全 慢性疾病贫血 拒绝输血 可能的情况下可以使用促红细胞生成素伴或者不伴有铁剂 来减少异源输血 促红细胞生成素伴或不伴有铁剂的 能有效减少需要异源输血的病人数量 以及减少异源输血的输血量 提高血红蛋白需要较长时间 2 如果时间允许给缺铁性贫血的病人使用铁剂 10 2 停用抗凝药和抗血小板药 1 与心内科医生协商后 择期手术停止抗凝治疗 如华法林 Xa因子抑制剂 抗栓药物 在某些患者中可能适合换用短效作用药物 如肝素或低分子肝素 2 如果临床可能 手术前足够长时间停用非阿司匹林类抗血小板药物 噻吩吡啶类 如氯吡格雷 替卡格雷或者普拉格雷 除外有经皮冠脉介入
5、病史的病人 裸金属支架4 6周 药物洗脱支架一年内 根据具体情况 阿司匹林或可继续使用3 当改变抗凝状态时 应该考虑栓塞风险和出血增加的风险 11 三 术前准备PreprocedurePreparation 1 血液管理方案2 逆转抗凝药物3 抗纤溶药物预防过度失血4 急性等容性血液稀释 ANH 12 1 血液管理方案 1 多模式方案 2 限制性输血策略 3 避免输血策略 4 大量输血策略 5 术前充分备血 13 限制性输血策略 限制性输血策略经典定义 血红蛋白低于8g dl 红细胞压积低于25 是输血指征 血红蛋白在6 10g dl之间时 是否输血取决于是否有潜在的或者已存在的持续出血 速度
6、和量 血管内容量状态 有无器官缺血 以及心肺储备是否充足 可能时 红细胞输注应该间断再评估 一个单位一个单位输注 血红蛋白高于10g dl时 不需要输注红细胞 14 大量输血策略 创伤后和 或手术过程中 发生了威胁生命的大出血时使用大量输血策略来最优化血制品输注 目的在于减少低容量和稀释性凝血障碍的副作用 这些策略需要大量异源血液和血制品 通常规定输注红细胞时输注较高比例的FFP和血小板 15 2逆转抗凝药物的作用 逆转抗凝药物的作用包括 1 术前输注凝血酶原复合物 2 输注新鲜冰冻血浆 3 术前输注VitK为紧急逆转华法林的作用 与相关专家协商后输注凝血酶原复合物或者新鲜冰冻血浆 除术后需要
7、快速恢复抗凝的患者 如果不需要紧急逆转华法林 可使用VitK 16 3 应用抗纤溶药物预防手术过度失血 有大量失血可能时 预防性使用抗纤溶治疗来减少失血量和患者输血的可能 在心肺转流患者中 使用抗纤溶治疗来减少异源输血量 在大量失血风险较高的其他手术中 考虑使用抗纤溶治疗 高凝患者 如妊娠患者 中 抗纤溶药物的安全性还没有得到论证 17 18 4 急性等容性血液稀释 ANH 有大量失血可能时 心脏大手术 骨科 胸外科或者肝脏手术 使用ANH来减少患者的异源输血 患者有一些基础疾病时 比如低血容量 低血红蛋白或者缺血性疾病 ANH不适合 19 三术中和术后失血管理Intraoperativean
8、dPostoperativeManagementofBloodLoss 1 异体红细胞输注2 回收红细胞回输3 术中和术后患者监测4 治疗过度失血 20 1 异体红细胞输注 非随机对照研究对比了库存血的时间长短 在住院期间死亡率 出院30天内死亡率 感染性并发症 ICU内住院时间或总住院时间方面 结论模棱两可 专家顾问和ASA小组成员并不认同在输血时不考虑血液储存时间 为了减少异体输血相关并发症时 可使用去除白细胞的全血 21 2 自体血回输 在术中和 或术后回输回收的红细胞作为血液保护的措施 产科自体血回输 22 3 术中和术后患者监测 贫血 失血量 重要器官灌注 凝血疾病 输血副反应 23
9、 1 监测失血量周期性与术者配合 一起来评估术野 来评估手术出血或者过多的微循环出血 使用标准方法来定量测量出血量 包括检查吸引器 手术纱布 2 观察重要器官的灌注除了观察临床体征和体格检查外 使用标准ASA监测来监测重要器官的功能 比如血压 心率 血氧 心电图 其他监测措施包括超声心动图 肾功能监测 尿量 脑监测 例如 脑氧合 近红外光谱 NIRS 动脉血气分析 混合静脉血氧饱和度 3 术中和术后患者监测 24 3 监测贫血如果怀疑贫血 根据观察到的出血量和临床体征 检测血红蛋白和红细胞压积 4 监测凝血如果怀疑有凝血疾病 除血小板检测外 如果可行就检测粘弹性实验 如TEG和ROTEM 如果
10、粘弹性检测无法实现 那么除血小板检测外 进行标准凝血检测 如INR aPTT 纤维蛋白原浓度 3 术中和术后患者监测 25 5 监测输血副反应 周期性检查ABO不相容的表现 比如发热 血红蛋白尿 微血管出血 26 5 监测输血副反应 输血相关急性肺损伤或输血相关循环超负荷的表现 比如低氧血症 呼吸衰竭和气道压升高等 细菌污染的表现 比如发热和低血压 过敏反应的表现 比如荨麻疹 枸橼酸中毒的表现 比如低血钙 27 1 血小板输注标准 4 治疗过度失血 当血小板存在或可疑存在功能异常时 如先天性血小板功能障碍 抗血小板药物等 考虑输注血小板 手术或产科患者 当血小板计数 100 10 9 L 不需
11、输注 当血小板计数 50 10 9 L 失血过多时 需要输注 28 2 新鲜冰冻血浆输注标准FFP是指采血后冷冻8小时内的血浆 PF24指采血后冷冻24小时内的血浆 解冻血浆是指解冻后存储在1 6 C长达5天的FFP 在美国 互换使用这些术语是一种常见的做法 在这张ppt中 这个术语指的是任何这些FFP血浆制品的使用 输注FFP目标使血浆中的凝血因子数量增加到正常值的30 这是完成正常止血过程所需最小量 4 治疗过度失血 新鲜冰冻血浆含有全部凝血因子 主要用于各种凝血因子缺乏症病人的补充治疗 普通冰冻血浆含有全部稳定的凝血因子 但缺乏不稳定的凝血因子 和 主要用于凝血因子 和 以外的因子缺乏症
12、病人的治疗 冷沉淀含有5种主要成分 丰富的因子 约使新鲜冰冻血浆中的因子 浓缩10倍 纤维蛋白原 血管性假血友病因子 vWF 纤维结合蛋白 纤维粘连蛋白 以及因子X 29 4 治疗过度失血 输注FFP的标准1 未使用肝素下INR 2 0 如先天性凝血障碍 2 当大量输血超过一个血容量 约70ml kg 且不能检测PT INR APTT的情况下 3 无法获得PCC 但需紧急逆转华法林作用 4 已知某凝血因子缺乏 但无法获得此因子的浓缩制品 不适合FFP输注情况1 PT INR APTT正常 2 目的为增加胶体渗透压或补充白蛋白 30 3 冷沉淀输注标准 4 治疗过度失血 冷沉淀适应症1 存在纤维蛋白溶解 2 纤维蛋白原150mg dl 不需要输注冷沉淀 血管性血友病1 2A型患者止血可应用去氨加压素和vWF FVIII复合物 当不能获得或无效时可应用冷沉淀 血管性血友病2B 2M 2N 3 应用vWF FVIII复合物治疗 无法获得时可应用冷沉淀 31 4 大出血的药物治疗 4 治疗过度失血 32 33 ThankYou 个人观点供参考 欢迎讨论
