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1、外照射急性及亚急性放射病 第十三章 1 机体在短时间 数秒 数天 内受到大剂量 1Gy 电离辐射照射引起的全身性疾病 外照射 急性放射病 辐射源在人体外对人体形成的照射 2 一 病因 异常事故医疗照射核武器爆炸 3 临床表现 初期阶段 假愈期阶段 极期阶段 恢复期阶段 4 急性放射病的初期阶段是在受照射后数分钟至1或2日开始 可持续1至数日 主要表现为神经和胃肠功能改变 照射后淋巴组织迅速破坏 数小时内 病人出现头昏 乏力 食欲减退 恶心和呕吐等症状 一 初期阶段 5 初期的症状缓解或基本消失 但机体内部病理过程在继续发展 假愈期的有无或长短是判断急性放射病严重程度的重要标志之一 外周血wbc
2、 2 0 109 L 脱发 皮肤及粘膜出血点 体温升高和菌血症 极期 二 假愈期阶段 进入极期的标志 6 极期是急性放射病病情严重 各种症状 体征和实验室检查变化明显 即临床表现最为严重的时期 是病人生存或死亡的关键时刻 受照射剂量越大 则极期开始越早 表现有 1 造血功能障碍 2 严重感染 3 明显出血 4 胃肠道损伤 三 极期阶阶段 7 出现在受照后30 50d 随着造血功能的恢复 病人自觉症状也逐渐减轻或消失 出血停止 体温渐正常 照后2个月毛发开始生长 逐渐恢复正常 性腺恢复最慢 6Gy以上照射可造成绝育 四 恢复期阶段 8 外照射急性放射病按病人受照射剂量的大小 主要症状 病程特点和
3、严重程度一般分为3型 如果将心血管型急性放射病也划入 也可分为4型 急性放射病分型 9 急性放射病的分型 分度 10 二 临床表现 1 骨髓型 1 10Gy 最为多见 主要引起骨髓等造血系统损伤 以白细胞数减少 感染 出血等为主要临床表现 具有典型阶段性病程 按其病情严重程度又分为 轻 中 重 极重四度 11 骨髓型急性放射病初期反应和受照剂量下限 12 是以胃肠道损伤为基本病变 以频繁呕吐 严重腹泻和水电解质代谢紊乱为主要临床表现 水样便或血水便 并常发生肠麻痹 肠套叠 肠梗阻等 不易救治 可造成近100 死亡 一般死于照射后数十天之内 2 肠胃型 10 50Gy 13 死亡 14 3 脑型
4、 50Gy 以脑组织损伤为基本病变 以意识障碍 定向力丧失 共济失调 肌张力增强 抽搐 震颤等中枢神经系统症状为特殊临床表现 15 准确地估算患者接受的剂量的大小 如能确定剂量的大小 放射病的诊断即可成立 并可对预后进行评估 一 物理剂量估算是关键 二 生物剂量估算是补充 三 临床判断供参考 三 诊断 16 两部分 早期分类诊断临床诊断主要依据 病史 尤其是照射史 初期症状和体症 实验室检查 三 诊断 17 早期分类诊断 病史 主要是照射史 诊断的重要依据 对剂量仅做粗略估算 初期症状 指照后1 2d的症状 尤其是胃肠道症状 18 实验室检查 外周血淋巴细胞绝对值 19 临床诊断 明确受照剂量
5、 物理剂量测定 人体模型进行模拟实验 从个人剂量仪上读取 从患者佩带的金属或药品测量 生物剂量测定 世界上公认淋巴细胞畸变率是合适的生物剂量剂 因为 1在0 25 5Gy 存在明显的线性关系 2可以长期稳定存在 染色体断片 双着丝立体 着丝粒环 淋巴细胞微核率 20 临床症状 初期出现的快慢 症状的轻重 持续时间假愈期的长短极期的各种症状的轻重 尤其是及其开始的时间 21 化验检查 l 外用血象 WBC数量及质量的变化 粒淋比例 PIT及RBC的形态 数量变化 2 骨髓检查 骨髓分裂指数 每1000个骨髓有核细胞中处于分裂状态的细胞个数 22 WBC数量的变化 23 1980年中科院上海原子核
6、研究所事故 1980 9 1上海原子核研究所用5 3万Ci60Co辐照加工聚四氟乙烯 由于防护门安全联锁装置失灵和违章操作 致使25岁的男性工作人员 权 两次误入辐照室内工作约40秒 出钴源室即感面部发热 头晕 口唇麻木肿胀 他人见到患者结合膜及耳廓充血 半小时后开始恶心 1小时后开始呕吐 至13 00共呕吐8次 入院后经染色体畸变 淋巴细胞微核 淋巴细胞酸磷酶等生物和现场模拟反复剂量估算 患者全身受到5 2 4 7 6 5Gy 60Co 线不均匀照射 以头和上身为重 确诊为重度骨髓型急性放射病 主要治疗包括 抗辐射药物 改善微循环措施 抗感染和良好护理 胎肝细胞移植 输HLA相合或半相合的新
7、鲜全血或有形成份 抗出血措施和促进造血功能 综合对症处理 24 入院50d内较平稳地度过了初期 假愈期 极期和恢复期 整个病程未发热 无明显感染和出血 从宏观上看不出有极期表现 这样顺利的经过在国内外同类患者病史上是罕见的 权 于1992年2月因乏力 低热入院治疗 查体发现肝大 胸骨压痛 外周血白细胞高达328 109 L 幼稚细胞97 经组化检查确诊为急性淋巴细胞白血病 L 经数次化疗后病情缓解 1993年7月急性淋巴细胞白血病复发 于事故后12年10个月颅内白血病细胞浸润致颅内出血死亡 25 26 南京肿瘤医院事故 1985年南京江苏省肿瘤医院一技术员给病人进行放射治疗时 误将加速器档开关
8、搞错 把病人每日每次照射剂量200cGy照射了200Gy 致使32例病人患中度骨髓型急性放射病并有严重局部放射性烧伤 其中3例病人直接死亡原因为急性放射病 27 28 抗感染 抗出血 减轻造血功能的损伤 维持水 电解质平衡 输注血细胞悬液 加强营养 改善微循环 必要时采用同种骨髓移植等 针对病程的各期特点 采用中 西医结合对症综合治疗 治疗原则 四 治疗 关键 29 1消毒隔离 周密护理 2早期使用抗放药 使用改善微循环的药 3极期抗感染 抗出血 4刺激造血机能 治疗措施 30 目的 尽量减少病人受到内 外源性感染的机会 措施 给病人创造消毒隔离的条件 防止外源性感染及交叉感染 保持安静 避免
9、一切不良刺激 严密观察病情的发展 注意T P R BP 出血情况和血象变化 1 消毒隔离 周密护理 31 改善微循环 低分子右旋糖苷 三磷酸腺苷 COA 氢化可的松 6一氨基己酸 对羧基苄胺 抗放药 预防用药机理 自由基竞争学说混合二硫键学说缺氧学说 2 早期使用抗放药 改善微循环的药 32 半胱氨酸 CSH SH OH2 CHCOOH特点 照前短时间给药有效药效与纯度有关静注优于皮下注射 口服无效半胱氨 MEA SH CH2 CH2 NH2特点 药效是CSH的五倍有效防护期短 在空气中极不稳定制备方便 但毒性大 几个常用抗放药 33 雌激素 E 特点 抗放剂量范围宽 作用时间长既可预防用药
10、也可治疗用药重复给药 可延长作用时间能刺激造血干细胞增殖分化氨基丙胺基乙基硫代磷酸单钠盐 WR 2721 目前临床上用得最多 能保护PIT 34 抗感染 在战时注意霉菌和病毒的感染抗菌素 使用原则 有指针的预防使用抗菌素使用指针 1 WBC降到3000 mm3以下 或无菌条件下降到1000 mm3 2 出现明显的脱发 3 皮肤黏膜出血 4 出现感染灶 3 极期抗感染 抗出血 35 抗菌素的选择 1 应用广普抗菌素或联合用药 2 多途径给药 建立有效浓度 一般静脉注射为主 合并口服等措施 3 周期性交替使用不同种类的抗菌素 避免长期使用一种抗菌素 4 配合使用其他药物和生物制剂 停药时机 体温降
11、低至正常后3 5d WBC上升至1500 mm3以上 一般情况良好 无明显感染征象时 可解除隔离 停用抗菌药 36 抗出血 药物 以新鲜的PIT悬液为佳时机 PIT 5万 mm3时用法 2 3d一次 每次PIT的量应在1 3X1011以上 连续3 5次 37 中重度骨髓型ARS 胎肝细胞移植外周造血干细胞移植极重度骨髓型ARS 骨髓移植 4 刺激造血机能 38 骨髓移植 适应症 致死剂量和超致死剂量照射的病人即极重度骨髓型急性放射病病人 移植时间 照后1 5d为宜移植方式 自体移植 最好 异体移植 39 第二节外照射亚急性放射病 人体在较长时间内 数周至数月 连续或间断遭受到较大剂量外照射 其
12、累积剂量大于1 0Gy 照射量率小于急性放射病而明显大于慢性放射病 并以造血功能再生障碍为主的全身性疾病称外照射亚急性放射病 40 1 起病缓慢 2 造血功能障碍 3 外周血淋巴细胞染色体畸变率明显增高 4 明显的微循环变化 5 免疫功能及生殖功能低下 凝血机制障碍 临床特点 41 诊断标准 1在较长时间 数周一数月 内连续或间断累积接受大于全身均匀剂量1Gy的外照射 2全血细胞减少及其有关症状 3淋巴细胞染色体畸变中既有近期受照射诱发的非稳定性畸变 同时又有早期受照残存的稳定性畸变 二者均增高 4骨髓检查增生减低 如增生活跃须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞增多 42 5能除外其他引起全血细胞减
13、少的疾病 如阵发性睡眠性血红蛋白尿 骨髓增生异常综合征中的难治性贫血 急性造血功能停滞 骨髓纤维化 急性白血病 恶性组织细胞病等 6一般抗贫血药物治疗无效 43 7 可伴有下列检查的异常 a 微循环障碍 b 免疫功能低下 c 凝血机制障碍 d 生殖功能低下 44 治疗原则 根据病情轻重及临床特点运用以下各项原则 1脱离射线接触 禁用不利于造血的药物 2保护并促进造血功能的恢复 可联合应用男性激素或蛋白同化激素与改善微循环功能的药物 如654 2等 3纠正贫血 补充各种血液有形成分以防治造血功能障碍所引起的并发症 45 4增强机体抵抗力 肌注丙种球蛋白 较重病例有免疫功能低下者 可静脉输注免疫球
14、蛋白 或应用增强剂 5白细胞1 0 109L时 实行保护性隔离 6其他抗感染 抗出血等对症治疗 7注意休息 加强营养 注意心理护理 46 分度标准 轻度1发病缓慢 贫血 感染 出血较轻 血象下降较慢 骨髓有一定程度损伤 2血象 血红蛋白男120gL 女100gL 白细胞计数4 109L 血小板计数80 109L 早期可能仅出现其中1 2项异常 3骨髓象 骨髓粒 红 巨核系中二系或三系减少 至少有一个部位增生不良 巨核细胞明显减少 4脱离射线 充分治疗后 可望恢复 47 1发病较急 贫血进行性加剧 常伴感染 出血 2血象 血红蛋白80gL 网织红细胞0 5 白细胞1 0 109L 中性粒细胞绝对值0 5 109L 血小板20 109L 3骨髓象 多部位增生减低 粒 红 巨核三系造血细胞明显减少 如增生活跃须有淋巴细胞增多 4脱离射线 充分治疗后 恢复缓慢 或不能阻止病情恶化 有转化为骨髓增生异常综合征或白血病的可能 预后差 重度 48
