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三类人员安全生产考核合格证书遗失补办申请表姓 名性别出生年月身份证号码工作单位联系电话证书类别A(企事业主要负责人) B(项目负责人) C(专职安全生产管理人员)遗失证书编 号核发时间补办诚信声 明此遗失补办手续已经本人同意并单位核实，保证其真实性，如有不实以及因此造成的一切后果由本人及单位共同承担。（遗失证书已于 年 月 日在 报第 版上登载跌声明。） 补办人签名： 年 月 日所在单位意见：经办人： 单 位：（公章） 年 月 日市、县（市）级建设行政主管部门或省有关厅局意见 经办人： 单 位：（公章） 年 月 日备注：注：企业办理遗失补办时，需同时携带刊登遗失声明的省辖市级报原件及复印件; 本表式和附件资料一式二份。
