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1、目录1、首诊负责制32、首问负责制.3 3、三级查房制度4附1:三级医师查房规范5附2:主任医师(含副主任医师)查房考核评分细则84、疑难危重病例讨论制度115、术前讨论制度116、死亡病历讨论制度117、危重患者抢救制度128、会诊制度139、查对制度1410、病历书写基本规范与管理制度.1611、值班交接班制度.1812、技术准入制度.1813、手术分级管理制度.1914、医患沟通制度.2115、临床用血审核制度.23一、首诊负责制1. 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。 2. 诊断为非本科疾患，需请其它科室会
2、诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 3. 被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 4. 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。 5. 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务部或总值班协调解决，不得推诿。 6. 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不
3、得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 7. 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 8. 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由上级医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医务部或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 9. 首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追
4、究首诊医师、当事人和科室的责任。 二、首问负责制度1、首问责任是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。2、首问责任制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。3、总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。4、具体要求：（1）属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；（2）属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复；（3）不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推诿，要积极将提问者指引到相关部门，直到
5、有人接待；（4）对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。三、三级医师查房制度1医院实行科主任、主任（副主任）医师、主治医师、住院医师三级技术职称医师查房制度。2科主任、主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任（副主任）医师查房每周次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。 3对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任（副主任）医师检查病员。 4查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查
6、房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。科主任、主任（副主任）医师或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 5查房的内容： 科主任、主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化
7、并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 7院领导以及相关职能科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。附1:三级医师查房规范第一条 为确保医疗服务质量和医疗安全，切实落实三级医师查房制度，制定本规范。第二条
8、三级医师查房是指通过科主任（副主任）主任、主治医师、住院医师的三级查房，实施三级医师的医疗技术和质量管理职责。三级医师查房制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。 第三条 三级医师查房的整体职能是：l.制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。2.实施医疗服务过程有关要求的审核职能。3.实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理职能。4.层层技术把关，医疗安全防范职能。5.加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。6.通过技术指导，“三基”培训和继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗和教学职能。7.住院医师技术考核职能。第四条 科主任主任（副主任）医师查房的职责权限：1.对重点病例进行检查，
9、解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。2.贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节控制程序及其他相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术考核。3.总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。4.督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法、采取预防措施，加强医疗安全防范。5.按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间质量接口。6.通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。第五条 主治医师查房的职责权限：1.对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病
10、人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。2.在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。3.加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。4.实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。5.通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。第六条 住院医师查房的职责权限：1.对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。拟定诊疗计划，请上级医师审定。2.实施各项过程控制程序，完成对住院医师规定的工作要求；查房后及时书写病程记录；书写或更改医嘱，并执行或指导护士正确执行医瞩。
11、3.在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，对医疗服务环节中出现缺陷进行控制，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。4.通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。5.通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。第七条 查房频次为：主任（副主任）医师对新入院病人2天内查房，每周对疑难、危重病人至少查房l次，危重病人随请随查；主治查房每天1次，住院医师查房每天2次，对急重症、特殊病例应及时进行查房。科内示范性大查房每月不少于2次。第八条 科内示范性大查房的人员包括：科内实习医师、进修医师、住院医师、主治医师、主任（副主任）医师、护士长；全院性
12、示范查房（含会诊），由业务院长、医务部确定参加范围。第九条 三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。第十条 科主任、主任（副主任）医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。查房时，进入病房顺序：正副主任医师（科主任）主治医师住院医师护士长进修医师实习生第十一条 按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开；查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话；参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗；查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。第十二条 主
13、任（副主任）医师查房应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。1.背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述标准：病历陈述符合病历规范；（2）病情观察周密，体征判断准确；（3）临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；（4）主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。2查：进行五项检查：询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗方案及医嘱执行情况；检查医护人员“三基”水平；查询病人对疗效的感受和意见。3问：结合病例对下级医师进行双向提问、答
14、辩和解答。按“三问”，“三答”标准要求：针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。4讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；结合具体病例讲解国内外医学进展；结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。5解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。第十三条 主治医师查房按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求。1验：结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。2查：查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗计划及医嘱执行情况；查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见。3问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解
