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1、心肺脑复苏 急诊ICU新入科人员培训 概念 心脏骤停 SCA 是指各种原因所致心脏射血功能突然终止 心肺脑复苏是针对心脏骤停所采取的抢救措施 指以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动 以人工呼吸代替患者的自主呼吸 从而维持患者脑 心和其他组织的供氧 维持生命 心肺复苏 基础生命支持 BLS 高级生命支持 ALS 复苏后的治疗 PLT 授课内容 高级生命支持 ACLS 心搏骤停后综合征的处理 PACA 概述 2005 2010年美国心脏协会 AHA 都有公布心肺复苏 CPR 指南 2015年10月15日 AHA又发布了 2015年美国心脏病协会心肺复苏及心血管急症指南 基础生命支持流程
2、 C circulation A airway B breathing D defibrillation 高级心血管生命支持 AdvancedCardiacLifeSupport简称ACLS指通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气 尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸 高级心血管生命支持 C Circulation 持续人工循环A Airway 建立人工气道B Breathing 人工正压通气D defibrillation 除颤D Druggery 给予复苏药物D Differentialdiagnosis 病因鉴别诊断 10 C 持续人工循环 整个心肺复苏过程中 应持续做胸外
3、心脏按压 仅电击除颤时例外 频率为100 120次 分 中断时间不得超过10秒钟 直至病人自主循环恢复 It sallabouthigh qualityCPR 高质量心肺复苏的要点 快速按压 100 120次 分 用力按压 胸骨下陷深度5 6 按压后保证胸廓完全回弹尽量减少中断时间 中断时间小于10秒 避免过度通气 呼吸过快或过猛 机械胸外按压装置 无证据表明 使用机械活塞装置对心脏骤停患者进行胸外按压 相对人工胸外按压更有优势 施救者有限 长时间心肺复苏 低温心脏骤停时进行心肺复苏 在移动的救护车内进行心肺复苏 在血管造影室内进行心肺复苏 以及在准备体外心肺复苏期间进行心肺复苏 机械活塞装置
4、可以作为传统心肺复苏的替代品 胸外按压反馈 2015 更新 可以在心肺复苏中使用视听反馈装置 以达到实时优化心肺复苏效果 理由 能对心肺复苏质量进行实时监控 记录和反馈 包括患者的生理参数及施救者的绩效指标 这些重要数据可以在复苏中实时运用 也可以在复苏完成后进行汇报总结 并能用于系统范围的质量改进项目 可以有效纠正胸部按压速率过快的情况 减少胸部按压时的倚靠压力 并未显示出可以显著增加良好神经功能预后或提高存活出院率 阻力阀装置 ITD 吸气阻力阀装置用于防止按压解除阶段吸入气流 增加胸壁复位产生负压 促进静脉血液回流 不建议常规使用ITD辅助传统心肺复苏 当有可用设备和经过适当培训的人员在
5、场时 可以用阻力阀装置搭配主动按压 减压心肺复苏替代传统心肺复苏 体外技术和有创灌注装置 体外心肺复苏在指对心脏骤停患者进行复苏时 启动体外循环和氧合 对于发生心脏骤停 且怀疑心脏骤停的病因可能可逆的选定患者 可以考虑以体外心肺复苏 ECPR 替代传统心肺复苏 17 A 建立人工气道 氧气面罩 呼吸道畅通的前提下暂时使用 气管插管术 称为 金标准 是高级生命支持开始的标志和象征 紧急环甲膜穿刺或切开 临时应急 18 A 建立人工气道 须了解复苏时气管插管的危险和益处 插管可能要中断按压的许多时间 要衡量对按压及气管插管的需求程度 在复苏的前几分钟 气管插管可以稍缓 为减少难以察觉的气管导管位置
6、错误或移动 气管插管后 转运车辆上和患者移动时 应立即确认气管插管的放置 应使用潮气末CO2或食道检测器再确认插管位置 19 B 人工正压通气 对自主呼吸停止最有效的抢救措施 复苏球囊 捏皮球 或人工呼吸机 有氧供时 每次吹气量500 600ml 即潮气量10ml kg 人工呼吸的频率为10次 分 人工气道及机械通气 心脏骤停早期胸外按压较人工通气重要CPR阶段给予100 氧 自主循环恢复后即调整FiO2并产生 94 的动脉血氧饱和度 21 D 除颤 根据病人心律失常类型 进行电击除颤可电击 室颤 无脉性室速不可电击 心搏停止 无脉室速标准位置是右电极板放在右锁骨下方 STERUM 左电极板放
7、在左胸乳头外下方 APEX 可电击心律 心室颤动 粗颤 心室颤动 细颤 无脉性室速 单形 无脉性室速 多形 无脉心电活动 不可电击心律 室性逸搏心室停搏 24 D 给予复苏药物 根据病人心搏骤停原因与心律失常类型 选择相应的复苏药物 肾上腺素心脏骤停时使用 无论心电图呈一条直线 室性逸搏 还是心室纤颤都应选用 它可变细小的室颤为粗大的室颤 大大提高电击除颤的成功率 如果当患者的心律不适合电除颤时 应尽早给予肾上腺素 针对不适合电除颤的心律时 及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率 1mg 次 每隔3 5分钟重复给药 胺碘酮VF VT时抗心律失常 当CPR 2 3次除颤以及给予肾
8、上腺素后 如VF 无脉性VT仍持续 可考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮 ClassIIb LOEB 首剂为300mgIV IO 每次追加150mgIV IO 复苏药物硫酸镁 静脉注射能有助于终止尖端扭转 TDP 与长QT间期相关的不规则 多形VT 对正常QT间期的不规则 多形性VT无效 不推荐在心脏骤停中常规使用硫酸镁 除非出现TDP ClassIII LOEA 加压素被 除名 联合使用加压素和肾上腺素 相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势 给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势因此 加压素已被新版指南 除名 其他复苏药物 对心脏骤停患者 不推荐常规使用利多卡因 ClassIII L
9、OEB VF 无脉性VT导致心脏骤停 恢复自主循环后可考虑使用 对心脏骤停患者 不推荐常规使用 受体阻滞剂 ClassIII LOEB VF 无脉性VT导致心脏骤停 恢复自主循环后 常规使用可能有害 应在评估患者个体情况后决定是否使用 其他复苏药物 对心脏骤停患者 不推荐常规使用碳酸氢钠 ClassIII LOEB 在一些特殊复苏情况 如原本就有代谢性酸中毒 高钾血症 三环类抗抑郁药过量 碳酸氢盐可能有益在院内 外心脏骤停时 不推荐常规使用钙剂 ClassIII LOEB 证据表明 无脉电活动或心室停搏期间常规使用阿托品不可能有治疗益处 ClassIIb LOEB 因此 已从心脏骤停流程图删除
10、了阿托品 复苏用药的 三不一快 不主张一次大剂量使用 推荐使用常规的标注剂量 没有累积总量的限制 不主张联合用药 应根据临终心电图的表现 选择1 2种最合适的抗心律失常药物 不主张心内注射 首选离心脏近的大静脉 可考虑弹丸式给药 尽快建立静脉通路 一旦开通立即给药 D 病因鉴别诊断 高级生命支持流程 监测心肺复苏质量 动脉血压监测呼气末CO2分压脉搏氧饱和度 SpO2 血流动力学监测 PICCO CPP 呼气末CO2分压 正常35 40mmHg可以确认气管插管位置 20mmHg高质量CPR的判定标准 10mmHg则复苏有效性差 预后不良医护人员可以把20分钟心肺复苏后低ETCO2与其他因素综合
11、考虑 帮助确定终止心肺复苏的时间 恢复自主循环ROSC RestorationofSpontaneousCirculation常出现在CPR过程中 自主循环与人工循环并存 二者相互干扰 相互影响 从而加重心脏负荷 对患者的心脏和血流动力学造成负面影响PETCO2和动脉血压增高 且出现规律动脉血压波形作为ROSC的标准 终止心肺复苏 CPR 的标准 恢复有效的自主循环 ROSC 治疗已转交给专业或高级急救队伍手中 救护人员精疲力竭 或周围环境不安全 或继续抢救将致其他人员与危险境地时 发现提示不可逆死亡的可靠和有效标准 确认明显死亡的标准或符合复苏终止的标准 心脏骤停后治疗 Post Cardi
12、acArrestCare简称PCACROSC后机体进入由全身缺血 再灌注损伤引起的病理生理状态 称之心脏骤停后综合征 post cardiacarrestsyndrome PCAS PCAC针对心脑器官治疗以改善患者预后和提高出院存活率 心脏骤停后综合征 脑损伤心肌损伤全身性缺血 再灌注损伤心脏骤停的原发疾病 心脏骤停后综合征对应的处理 脑损伤 治疗性低温 控制性复氧 机械通气 优化血流动力学心肌损伤 血管活性药 IABP ECMO LVAD 优化血流动力学全身性缺血 再灌注损伤 液体 血管活性药 控温 血糖 抗生素心脏骤停的原发疾病 针对病因干预 心脏骤停后的综合治疗体系 通气管理与优化 血
13、氧饱和度 动脉血气分析原理 心脏骤停恢复再灌注后 100 氧气吸入可增加氧自由基产生 加重代谢障碍和神经功能恶化 影响出院存活率 调整FiO2使SpO2 94 的最低浓度 即确保足够氧供 又避免组织氧过多 Class 通气管理与优化 机械通气ROSC后 过度通气伴低碳酸血症 脑血管收缩加重脑缺血 Class 过度通气或过大潮气导致胸内压增高 导致血液动力学不稳定 低通气形成的高碳酸血症会形成混合性酸中毒 调整通气频率和潮气量 6 8ml kg 维持正常PETCO235 40mmHg35 40mmHg或PaCO240 45mmHg Class b 早期血流动力学优化与目标导向治疗 确定组织有效灌
14、注 CVP8 12mmHgMAP65 90mmHgScvO2 70 红细胞压积 30 或血红蛋白 8g dL乳酸 2mmol L尿量 0 5ml kg h氧输送指数 600ml min m2 在心脏骤停后救治中 应该避免和立即矫正低血压 收缩压低于90毫米汞柱 平均动脉压低于65毫米汞柱 2015指南 心血管系统监护与管理 连续心脏监测原理 监测心律失常再发不预防使用抗心律失常药物必要时治疗心律失常去除可逆的病因12导联心电图 肌钙蛋白原理 检测急性冠脉综合征 STEMI 评价QT间期 超声心动图原理 检测心脏顿抑 室壁运动异常 心脏结构问题或心肌病 心血管系统监护与治疗 急性冠脉综合征治疗阿
15、司匹林 肝素转运到急性冠脉治疗中心考虑紧急PCI或溶栓治疗治疗心肌顿抑治疗液体复苏要达到最佳的容量 需临床判断 多巴酚丁胺5 10ug kgmin主动脉内球囊反搏 IABP 内环境监测与管理 血糖原理 检测高血糖或低血糖 不宜在低范围4 4 6 1mmol L 增加低血糖的危险 Class 目标血糖8 10mmol L Class b 内环境监测与管理 血清钾 肌酐原理 避免低钾或高钾血症 监测急性肾损伤 维持K 3 5 5 5mEq L 有指征即肾脏替代治疗 Class b 避免低渗液体原理 可能会增加水肿 包括脑水肿 脑损伤是院内 外心脏骤停患者死亡的主要原因 目标温度选定在32 C到36
16、 C之间 并至少维持24小时 2015指南 治疗时机 ROSC尽早实施 靶目标温度 2 6h内降至32 36 持续时间 至少24h 低温治疗的理想温度曲线 LuSetal Stroke 2006 低温诱导 低温维持 复温 WakeCountyEMSSystemProtocols 心脏骤停后低温治疗实施方案 自主循环恢复 适用对象评估初始体温 34 心脏骤停后治疗 气道管理 高级气道建立ETCO2 20mmHg 神经功能监测 暴露患者在腋窝 腹股沟放置冰袋 快速输注冰盐水30ml kg 最大剂量2L 多巴胺10 20 g kg min维持SBP90 100mmHg 停止降温 心脏骤停后治疗 监测体温 继续降温 心脏骤停后治疗 静注曲马多 右美托咪定等 考虑肌松药 适应症 禁忌症 低温治疗 2010AHAguidelinesforCPRandECC 低温治疗并发症 发生率与低温时间 降温幅度呈正相关 心血管系统低血压 心律失常 凝血功能血小板数量 功能下降 凝血因子活性减弱 免疫系统中性粒细胞迁移 黏附功能下降 炎性因子生成减少 易感染 代谢糖耐量下降 低血钾 低温治疗的理想温度曲线 Lu
