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1、脑卒中的全面康复 澄城县医院康复科张亚洁主治医师 WHO对健康的定义 健康是一个人生理上 身体上 心理上 精神上 和社会适应能力上的完好状态 不仅是传统所指的身体没有病 或者不虚弱的状态 2 是一门新兴的学科 是20世纪中期出现的一个新的概念 康复医学和预防医学 保健医学 临床医学并称为 四大医学 它是一门以消除和减轻人的功能障碍 弥补和重建人的功能缺失 设法改善和提高人的各方面功能的医学学科 也就是功能障碍的预防 诊断 评估 治疗 训练和处理的医学学科 其中包括运动疗法 作业疗法 言语疗法等是现代康复医学的重要内容和手段 康复医学的概念 3 康复医学与临床医学的区别 临床医学是以疾病为主体
2、以治愈为目的 以人的生存为主 医生主要抢救和治疗疾病 康复医学是以病人为主体 以恢复功能为主 以人的生存质量为主 使有障碍存在的病人最大限度的恢复到社会中去 康复师制定治疗方案时采用的协作组的工作方法 即以病人为中心 以康复医师为主 集体讨论决定 病人是主动参与者 允许了解自己的病情及功能状态 可以提出自己的要求 康复师起一个教师及促进者的作用 4 康复医学和临床医学的联系 临床医学的迅速发展 促进了康复医学的发展 并为康复治疗提供良好的基础及可能性 由于临床医学包括显微外科 影像学诊断学及急救学等的迅速发展 医师对众多的重症损伤 大量濒于死亡的病人 急性病等得到及时诊断和恰当治疗 使得慢性病
3、人 残疾人 老年病人增多 因此他们躯体的 心理的 社会的及职业的康复需求增加 促进了康复医学的发展 康复医疗贯穿在临床治疗的整个过程 使临床医学更加完善 5 目前康复医学已经涵盖多个科室及领域我们大家所熟知的有 神内 神外疾病康复 促醒 预防血栓 防止肌肉萎缩等 小儿脑瘫的康复 妇科产后康复 催乳 盆底肌训练等 骨科术前术后的康复 心理疾病的康复 传统中医科的疼痛性疾病等的康复 最新的康复方向已经涵盖 重症康复 心肺功能训练 脱机训练 呼吸机训练 促进胃肠道功能恢复等 脏器康复 主要是提高脏器的携氧能力的康复 等等 康复医学的范围 6 强化早诊断 早治疗 早康复 治疗与康复并重 发展中医特色康
4、复服务 中医在治未病中的主导作用 在重大疾病治疗中的协同作用 在疾病康复中的核心作用 在未来的几年 康复将成为最突出的新兴产业 7 这里强调大家要知道2个概念1 废用综合征 由于机体不活动或活动低下产生的继发行为障碍表现 1 废用性肌无力及肌萎缩 disusefulmuscleatrophyandweakness 2 关节挛缩 3 心肺功能低下 4 易疲劳 5 废用性骨质疏松 osteoporosis 8 卧床对肌力的影响卧床1天肌力下降2 卧床1月肌力下降50 注 30岁以后 肌力的老化速度即肌肉量每年下降1 卧床1天相当于肌肉老2岁 9 卧床对关节功能的影响安静卧床1天恢复需要8天卧床1周
5、恢复需要52天卧床2周恢复需要121天卧床3周恢复需要300天让病人长时间躺着以后 人体在微小重力状态下 中心静脉压下降 一次的心排出血量下降 血压也会下降 在这种情况下 恢复是很难得 10 11 2 误用综合征 misusesyndrome 是指不正确的治疗所造成的人为的症候群 常见韧带 肌键 肌肉等损伤 骨关节变形 痉挛状态加重 强肌和弱肌不平衡的加剧 痉挛步态的习惯化等 常在没有进行康复治疗或康复治疗不当的情况下发生 12 13 脑卒中 stroke 又称脑血管意外 cerebrovascularaccident 是一组急性起病的脑血液循环障碍疾病 以起病急骤 出现局灶性神经功能缺失为特
6、征 脑卒中的全面康复 缺血性脑卒中 脑卒中 出血性脑卒中 脑血栓形成 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血 14 发病率为 100 300 10万 患病率为 500 740 10万 死亡率为 50 100 10万 约占所有疾病死亡人数的10 存活者致残率约80 复发率41 流行病学 15 常见病因 其病因可是一种 也可是数种 16 病理 脑梗死发生在颈内系统约占4 5 椎 基底动脉系统约占1 5 闭塞血管内可见动脉粥样硬化 血管炎改变 血栓形成或栓子 梗死区脑组织内伴有脑水肿 软化 坏死 出血灶中风囊缺血半暗带 17 诊断与鉴别 缺血性卒中和出血性卒中临床表现常有重叠 小量出血似梗死 大面积梗死似出
7、血 有时还需要和颅内占位病变 炎症 脱髓鞘病变 全身性中毒及代谢性疾病鉴别 根据病史 临床表现 实验室检查进行综合分析 CT或MRI检查常可提供确诊依据 普通CT对出血诊断较敏感 灌注CT PCT 脑血流容积 CBV MRI对早期或超早期缺血提供更多诊断价值 核磁弥散灌注失配 DWI PWI 常提示半暗带 18 脑卒中的全面康复 言语障碍 认知障碍 吞咽障碍 运动障碍 感觉障碍 心理障碍 ADL障碍 常见康复问题 19 功能测评内容 认识和知觉功能评定 运动和感觉功能测评 社会心理及生活质量测评 日常生活活动能力测评BARTHEL20 45 70 语言能力测评 神经功能缺损评定量表NIHSS0
8、 15 30 45 功能测评 下一张 20 脑卒中的三级康复体系 一级 7天 二级 脑血管病病房 康复科 20天 三级 80 社区康复 脑血管病专科康复中心 20 2个月 21 脑卒中的三级康复体系 22 确定康复目标 远期目标康复治疗三个月后应达到的康复目标 近期目标康复治疗一个月要求达到的康复目标 康复目标 如独立生活 部分独立部分介助 回归社会 回归家庭等等 康复目标必须根据病人情况作修正 对每个病人每月举行一次评定会议 评定是否达到目标 如果达到则制定新的目标及计划 如果没有达到 要分析其原因 变更目标 修正训练内容 23 康复治疗原则 尽早进行早期康复 主动参与积极训练 促进患者全面
9、康复 D 持之以恒坚持不懈 神智清楚 生命体征平稳 病情不再发展 48小时后即可进行康复治疗 康复实质是 学习 锻炼 再锻炼 再学习 调动剩余脑组织的重组和再建功能 要求病人理解并积极投入 才能取得康复成效 康复与治疗并进 综合应用各种治疗方法 注重运动 感觉 言语 认知 心理 职业与社会康复等的全面康复 康复是一个持续的过程 需要长期坚持不懈的训练康复 24 早期康复 急性期康复的基本要求是每日1次 按流程进行 合并症处理 关节被动活动 ADL训练 行走训练 坐位训练 言语认知训练 转移训练 站立训练 良肢位摆放 定时翻身 情绪的纠正 物理因子治疗 下一张 25 良肢位摆放 26 良肢位摆放
10、 27 坐位训练 正确坐姿 不良坐姿 调整椅子 轮椅板的使用 在轮椅板上前臂保持中立位 28 转移训练 床上侧方转移 治疗师协助向患侧翻身 向患侧翻身 从床上坐起 29 转移训练 从椅子移到床铺 30 转移训练 31 转移训练 32 转移训练 33 物理因子治疗 经颅电刺激脑循环疗法 直流电疗法 功能性电刺激疗法 其他物理因子治疗 超短波 气压治疗 34 合并症的预防与处理 废用综合征 35 痉挛治疗 治疗方法 脑卒中后痉挛 物理疗法 支具治疗 生物反馈 注射肉毒素 神经阻滞 外科治疗 运动疗法 药物治疗 36 恢复期的全面康复 脑卒中康复的宗旨 脑卒中患者的康复目的 使脑卒中所造成的生理上
11、精神上 社会功能上的残疾尽可能恢复和重建到较好的水平 改善运动 言语 认知和其他受损的功能 促进患者在精神 心理和社会上的再适应 恢复自主活动 社会活动和人际间的交往 尽可能恢复患者的日常生活活动能力 37 恢复期全面康复 康复护理 传统康复 社区康复 康复宣教 心理治疗 义肢矫形 38 物理治疗 物理治疗 7 上 下台阶训练 1 ROM主 被动活动 4 本体感觉训练 2 肌痉挛的控制 3 患肢功能训练 体操 5 平衡功能训练 6 步行的训练 8 物理因子治疗 9 其他物理治疗 39 步行的训练 40 步行的训练 41 上 下台阶训练 42 上 下台阶训练 43 物理因子治疗 刺激痉挛肢体的拮
12、抗肌 每组肌群5 7min 每日1次 刺激痉挛肢体的拮抗肌 每组肌群10min 每日1次 电兴奋疗法 在继续早期康复时理疗项目的同时 可以对痉挛肌进行以上理疗方法 01 直流电脊髓通电疗法 02 调制中频电疗法 颈后 极 腰骶部 极 每次20min 每日1次 03 44 其他物理治疗 减重步行训练的应用 强制性诱导运动疗法 运动想象疗法的应用 肌电反馈触发电刺激 康复机器人治疗法 其他物理治疗方法 45 作业治疗 应用Bobath技术以抑制患者肢体的异常模式 合理地设计作业训练内容 对患者进行翻身 进食 转移 穿脱衣物 入厕及沐浴等训练 提高患者的生活自理能力 积极地ADL训练后功能仍达不到要
13、求 可使用自助具帮助患者完成日常生活活动 以提高自理能力 结合日常活动和其他训练内容对患者进行感知 认知的训练 如知觉训练 注意训练 记忆及思维训练等 46 功能性作业治疗 Brunnstrom 期 Brunnstrom 期 Brunnstrom 期 主要在于抑制痉挛和躯干的异常姿势 以及训练粗大的动作 如利用患侧肢体伸肘支撑于体侧来抑制痉挛 双手进行转移木钉 推球 推斜板等训练患侧肩肘的屈伸 着重于精细动作和协调性 灵巧性训练 包括伸腕 握拳 放开 对指捏 侧捏等动作 并与日常生活活动结合起来 主要在于促进分离动作的产生 多采用单手进行的作业活动 如手只有轻微抓握功能时 进行九柱戏活动 手有
14、抓握功能时进行前臂旋前旋后的练习 上肢的控制训练等等 47 恢复期全面康复 康复护理 传统康复 社区康复 康复宣教 心理治疗 义肢矫形 言语治疗 48 失语症的康复是促进和刺激言语直接训练针对损害的言语 根据失语症评定的主要障碍 如表达 流利性 复述 理解 执行指令 命名 阅读 书写等 针对性进行治疗 在发音练习中针对舌尖音 舌中音 舌后音的缺陷进行练习等间接训练针对训练内容进行实用交流能力训练等 构音障碍的康复积极训练舌肌 口面部肌肉和呼吸言语失用症康复用暗示 提醒 放松等心理治疗 用旋律性语言先让患者开口 逐渐过渡到诗词和普通语言 言语治疗 49 言语治疗 言语治疗的形式 集体治疗 自主训
15、练 电脑辅助训练与交流 家庭治疗 50 心理治疗 脑卒中的心理治疗在于早期发现问题 及时干预 否则 恶性的情绪对患者全身的状况和各方面的功能都有负面影响 脑卒中后最常见的心理异常是脑卒中后抑郁症 治疗以心理干预和药物为主 治疗时要与患者建立友好的 彼此信任的融洽的医患关系 给予言语的鼓励 精神的慰藉 以增强患者战胜疾病的信心 51 1 助行器 助行架 手杖等 2 自助具 3 矫形器 上肢矫形器 下肢矫形器 义肢矫形 下一张 52 助行器 53 自助具 54 矫形器 55 恢复期全面康复 康复护理 传统康复 社区康复 康复宣教 心理治疗 义肢矫形 传统康复 56 传统康复 功法体操 针灸 中药
16、推拿 57 针灸治疗 1 运动功能障碍2 吞咽障碍3 言语障碍4 认知缺陷 58 康复护理 59 社区康复 职业康复 教育康复 社会康复 康复训练 残疾预防 家庭康复 坏境改造 社区康复内容 60 坏境改造 1 选择或更换住所对有条件的患者尽量选择有电梯的楼房 或选择一楼居住 2 消除台阶患者居所内出入房门的台阶最好改为斜坡 3 厕所改建使用坐式便桶 安装把手等 4 厨房改建使用防滑地板 食柜改为低位平放形式 水龙头改为按式龙头等 61 康复宣教 三级预防体系 三级预防 二级预防 一级预防 下一张 62 一级预防教育 一级预防教育是指对有脑卒中倾向但无脑卒中病史的个体发生脑卒中的预防 对危险因素的许多可控因素应积极防治 1 年龄 性别2 防治高血压3 心脏病治疗4 防治高血糖5 防治高脂血症 6 治疗动脉病变7 防治抑郁症8 合理地饮食9 改掉不良生活习惯10 其他 如控制体重等 63 二 三级预防教育 二级预防教育是指对已有TIA LI RIND等脑血管事件的个体发生脑卒中的预防 三级预防教育是指对已发生脑卒中的个体发生残疾残障的预防 64 谢谢
