《病历培训课件三基培训课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历培训课件三基培训课件（175页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、菏泽市中医医院 姚俊红 病历书写规范培训资料 第一部分与病历相关的法律法规 部门规章 第二部分病历书写基本规范 第三部分病案评价标准 第四部分病案缺陷在医疗纠纷中的表现 一 中华人民共和国执业医师法 对病历书写的要求 第二十三条医师实施医疗 预防 保健措施 签署有关医学证明文件 必须亲自诊查 调查 并按照规定及时填写医学文书 不得隐匿 伪造或者销毁医学文书及有关资料 医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件 第二十三条医师在执业活动中 违反本法规定 有下列行为之一的 由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动 情节严重的 吊销其执业证书 构
2、成犯罪的 依法追究刑事责任 一 违反卫生行政规章制度或者技术操作规范 造成严重后果的 二 由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治 造成严重后果的 三 造成医疗责任事故的 四 未经亲自诊查 调查 签署诊断 治疗 流行病学等证明文件或者有关出生 死亡等证明文件的 五 隐匿 伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的 六 使用未经批准使用的药品 消毒药剂和医疗器械的 七 不按照规定使用麻醉药品 医用毒性药品 精神药品和放射性药品的 八 泄露患者隐私 造成严重后果的 九 二 中华人民共和国侵权责任法第七章医疗损害责任 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施 需要实施手术 特殊检查 特殊治疗
3、的 医务人员应当及时向患者说明医疗风险 替代医疗方案等情况 并取得其书面同意 不宜向患者说明的 应当向患者的近亲属说明 并取得其书面同意 医务人员未尽到前款义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况 不能取得患者或者其近亲属意见的 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准 可以立即实施相应的医疗措施 第五十八条患者有损害 因下列情形之一的 推定医疗机构有过错 一 违反法律 行政法规 规章以及其他有关诊疗规范的规定 二 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 三 伪造 篡改或者销毁病历资料 第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志 医
4、嘱单 检验报告 手术及麻醉记录 病理资料 护理记录 医疗费用等病历资料 患者要求查阅 复制前款规定的病历资料的 医疗机构应当提供 第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密 泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料 造成患者损害的 应当承担侵权责任 第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查 三 医疗事故处理条例 医疗事故 是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中 违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规 过失造成患者人身损害的事故 第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求 书写并妥善保管病历资料 因抢救急危患者 未能及时书写病历的 有关
5、医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 第九条严禁涂改 伪造 隐匿 销毁或者抢夺病历资料 第十条患者有权复印或者复制其门诊病历 住院志 体温单 医嘱单 化验单 检验报告 医学影像检查资料 特殊检查同意书 手术同意书 手术及麻醉记录单 病理资料 护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料 第二十八条医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容 一 住院患者的病程记录 死亡病例讨论记录 疑难病例讨论记录 会诊意见 上级医师查房记录等病历资料原件 二 三 抢救急危患者 在规定时间内补记的病历资料原件 四 五 在医疗机构建有病历档案的门诊 急诊患者 其病历资料由医疗机构
6、提供 没有在医疗机构建立病历档案的 由患者提供 医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料 导致医疗事故技术鉴定不能进行的 应当承担责任 第十六条发生医疗事故争议时 死亡病例讨论记录 疑难病例讨论记录 上级医师查房记录 会诊意见 病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封 封存的病历资料可以是复印件 由医疗机构保管 第十八条患者死亡 医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的 应当在患者死亡后48小时内进行尸检 具备尸体冻存条件的 可以延长至7日 尸检应当经死者近亲属同意并签字 第五十六条医疗机构违反本条例的规定 有下列情形之一的 由卫生行政部门责令改正 情节严重的 对负有责任的
7、主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分 卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动 情节严重的 吊销其执业证书 一 未如实告知患者病情 医疗措施和医疗风险的 二 没有正当理由 拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的 三 未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的 四 未在规定时间内补记抢救工作病历内容的 四 医院投诉管理办法 试行 第二章医患沟通第十五条医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时 完整 准确地记入病历 并由患者或其家属签字确认 五 医疗机构病历管理规定 2013年版 国家卫生计生委国家中医药2013年11月20日 2013版 分成7章
8、共32条 从总则 病历的建立 保管 借阅与复制 封存与启封 保存和附则等七个方面作了更为系统 清晰的规定 第一章总则6 1 6 第二章病历的建立3 7 10 第三章病历的保管5 10 14 第四章病历的借阅与复制8 11 23 第五章病历的封存与启封4 24 27 第六章病历的保存3 28 30 第七章附则2 31 32 第四条按照病历记录形式不同 可区分为纸质病历和电子病历 电子病历与纸质病历具有同等效力 第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度 设置病案管理部门或者配备专 兼 职人员 负责病历和病案管理工作 医疗机构应当建立病历质量定期检查 评估与反馈制度 医疗机构医务部门负责病历的质量管理
9、 病历和病案管理工作 设置病案管理部门或专 兼 职人员病历质量管理工作 医疗机构医务部门病历管理制度 第八条医务人员应当按照 病历书写基本规范 中医病历书写基本规范 电子病历基本规范 试行 和 中医电子病历基本规范 试行 要求书写病历 病历书写 病历书写基本规范 电子病历基本规范 试行 应当按照卫生部 病历书写基本规范 执行 使用卫生部统一制定的项目名称 格式和内容 不得擅自变更 中医电子病历基本规范 试行 第十一条门 急 诊病历由患者保管的 医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管 第十二条门 急 诊病历由医疗机构保管的 医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内 将检查检验结果归入或者录
10、入门 急 诊病历 并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门 急 诊病历归档 门 急 诊检查检验结果 1 患者保管 及时交给患者2 医疗机构保管 24小时内归入或录入病历病历归档时间 每次诊疗活动结束后首个工作日内 第十三条患者住院期间 住院病历由所在病区统一保管 因医疗活动或者工作需要 须将住院病历带离病区时 应当由病区指定的专门人员负责携带和保管 医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历 患者出院后 住院病历由病案管理部门或者专 兼 职人员统一保存 管理 住院病历保管 运行病历 1 病区保管2 辅助检查报告结果24小时内归 录入病历3 离开病区 由病区指
11、定的专门人员负责携带和保管 出院病历 病案管理部门或者专 兼 职人员 第十四条医疗机构应当严格病历管理 任何人不得随意涂改病历 严禁伪造 隐匿 销毁 抢夺 窃取病历 第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员 以及经卫生计生行政部门 中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理 医疗管理的部门或者人员外 其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历 谁能查阅患者病历 1 为患者提供诊疗服务的医务人员2 医疗机构授权 病案 医疗管理的部门 人员3 卫生计生行政部门 中医药管理部门授权 第十六条其他医疗机构及医务人员因科研 教学需要查阅 借阅病历的 应当向患者就诊医疗机构提出申请 经同意并办理相应手续后方可
12、查阅 借阅 查阅后应当立即归还 借阅病历应当在3个工作日内归还 查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构 第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请 并依规定提供病历复制或者查阅服务 一 患者本人或者其委托代理人 二 死亡患者法定继承人或者其代理人 法定继承人 1 继承法 第10条 第一顺序 配偶 子女 父母 第二顺序 兄弟姐妹 祖父母 外祖父母 2 继承法 第12条 丧偶儿媳对公 婆 丧偶女婿对岳父 岳母 尽了主在赡养义务的 作为第一顺序继承人 委托 代理人 授权 委托书 1 授权委托书 2 委托书内容 书面委托代理的的授权委托书应当载明代理人的姓名或者名称 代理事项 权
13、限和期间 并由委托人签名或者盖章 民法通则 第65条第2款 第十九条医疗机构可以为申请人复制门 急 诊病历和住院病历中的体温单 医嘱单 住院志 入院记录 手术同意书 麻醉同意书 麻醉记录 手术记录 病重 病危 患者护理记录 出院记录 输血治疗知情同意书 特殊检查 特殊治疗 同意书 病理报告 检验报告等辅助检查报告单 医学影像检查资料等病历资料 可复制的病历资料 客观资料 第二十一条按照 病历书写基本规范 和 中医病历书写基本规范 要求 病历尚未完成 申请人要求复制病历时 可以对已完成病历先行复制 在医务人员按照规定完成病历后 再对新完成部分进行复制 第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后 由
14、指定部门或者专 兼 职人员通知病案管理部门或专 兼 职人员 在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点 并在申请人在场的情况下复制 复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后 加盖医疗机构证明印记 未出院患者病历资料的复制 复制流程 指定部门或者专 兼 职人员 申请人在场复制 双方确认 盖章病案管理部门或专 兼 职人员 第二十四条依法需要封存病历时 应当在医疗机构或者其委托代理人 患者或者其代理人在场的情况下 对病历共同进行确认 签封病历复制件 医疗机构申请封存病历时 医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存 但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的 医疗机构可以在公证机构公
15、证的情况下 对病历进行确认 由公证机构签封病历复制件 封存病历 复制件 1 医患双方同意 医患双方在场确认 双方签封2 医方申请患方拒绝或放弃 公证机构公证 签封 第二十五条医疗机构负责封存病历复制件的保管 第二十六条封存后病历的原件可以继续记录和使用 按照 病历书写基本规范 和 中医病历书写基本规范 要求 病历尚未完成 需要封存病历时 可以对已完成病历先行封存 当医师按照规定完成病历后 再对新完成部分进行封存 封存病历复制件保管 医疗机构封存后病历的原件 继续记录和使用第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施 封存病历开启 签封各方在场 第二十八条医疗机构可以采用符合档案管理要求
16、的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存 第二十九条门 急 诊病历由医疗机构保管的 保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年 住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年 保存时间 患者最后一次就诊之日1 门 急 诊病历 15年 医疗机构保管 2 住院病历 30年供精人工授精医疗行为方面的医疗技术档案和法律文书应当永久保存 人类辅助生殖技术管理办法 六 医学教育临床实践管理暂行规定 卫科教发 2008 45号 第十四条医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督 指导 不得独自为患者提供临床诊疗服务 临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件 七 医保 新农合制度对病历质量的要求 医保 新农合制度实行医疗费用后付费制度 对有疑问的医疗收费 医保 新农合有关人员通过查阅病历 决定是否付费 依据病历决定是否支 赔 付及计算支付 赔 保额 八 医院评 价 审 检查 卫计委 医院管理年 医疗质量万里行 两好一满意综合医院评价标准及细则三级综合医院病历质量专项评比 2009年 三级中医医院等级评
