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1、 麻醉前准备与风险评估 首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科张炳熙 一 麻醉前风险评估与围术期干预概述 一 麻醉前风险评估的要素病人特点手术特点麻醉科干预能力 技术力量与设备条件 预算的执行能力 技术力量的合作等 二 手术麻醉危险因素分析 1 危险因素的三个层次A完全通过自身调节 无需特殊治疗措施即可达到新的肌体内稳态B需给予特殊辅助和治疗措施 自身调节即可达到新的机体内稳态C完全依赖特殊辅助和治疗措施逐渐恢复自身调节能力 达到有限的平衡 2 skinner与Pearce总结他们10年观察病例 对危险性因素做了概括 1 开腹手术与开胸手术死亡率高2 心肌梗塞康复后死亡率14 而小于3个月的心肌梗
2、塞则上升至40 3 休克病人行外科手术尽管努力使血压保持平稳 如收缩压小于100mgHg或舒张压小于50mgHg死亡率高4 二尖瓣瓣膜病患者相对安全 而主动脉瓣瓣膜病患者比能耐受大手术 5 慢性肺部疾患性胸部或腹部手术死亡率37 6 患有充血性心力衰竭死亡率与心衰程度有关 轻度心衰死亡率4 而重度心衰则为67 7 心律失常ECG正常患者死亡率增加8 急诊手术病人承受能力差 3 ASA病情分级和围手术期死亡率 分级标准死亡率 体格健康 发育营养良好 各器官功能正常0 06 0 08 除外科疾病外 有轻度并存病 功能代偿健全0 27 0 40 并存病较严重 体力活动受限 但尚能应付日常工作1 82
3、 4 30 并存病严重 丧失日常工作能力 经常面临生命威胁7 80 23 0 无论手术与否 生命难以维持24小时的频死病人9 40 50 7 三 术前风险评估的原则 强调详细了解病史和会聚查体根据症状和体征的提示扩展查体根据风险等级确定扩展检验项目根据风险等级确定功能评估项目 四 怎样降低风险 建立描述准确或概念清楚的风险评估特征性标准建立特异的促进标准化治疗的操作程序备有可仔细选择数据构成的临床信息系统建立降低风险的工作模式 五 心脏病人行非心脏手术风险评估与围术期干预 1 非心脏手术因素风险预测分为高危 中危和低危3个等级 高危 1 急诊尤其老年患者大手术2 主动脉和大血管手术3 预期长时
4、间或复杂的胸 腹 头 颈部手术和大量的体液丢失4 移植手术 肾移植除外 严重心血管事件发生率增加5 中危 1 头颈部手术 颈动脉内膜剥脱术2 开胸或开腹手术3 大多数骨科手术4 泌尿外科手术5 肾移植术6 不复杂的肠切除手术严重心血管事件发生率增加1 5 低危 1 一般内窥镜手术2 白内障手术3 乳房手术4 短小浅表可用局麻的手术5 非血管外科的肢体手术 3小时 严重心血管事件发生率增加1 以下 2 病人围术期心血管高危风险临床预测 心梗 充血性心衰 死亡 分为三个层次 严重 不稳定型冠状动脉综合征 MI 7天 30天临床表现或无创检查提示严重缺血不稳定型或严重心绞痛 加拿大心绞痛分级3 4级
5、c 失代偿心力衰竭严重心律失常 重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常 心室率不能控制的室上性心律失常重度瓣膜疾病 中度 轻度心绞痛 加拿大分级1 2 心肌梗死病史或Q波异常代偿性心力衰竭或有心衰病史糖尿病肾功能不全 轻度 高龄 70岁可轻度活动的稳定性心绞痛ECG异常 左室肥大 左束支传导阻滞 ST T异常节律可控制的非窦性心律 如 房颤 体能耐受差 如 不能提一篮杂物上一层楼梯 脑血管意外史不能控制的高血压 加拿大心绞痛分级 级日常生活的体力活动不引起心绞痛 但在剧烈 节奏快 时间长的工作或娱乐时发生心绞痛 级日常生活稍受限 平地行走 2条街区或蹬楼梯 2层可诱发心绞痛 级日常生
6、活体力明显受限 平地行走1 2条街区或上一层楼梯即发生心绞痛 级稍活动甚或休息即发生心绞痛 3 Goldman心脏危险指数评分 项目记分病史 a 年龄70 yr5 b MI 6m10体格检查 a S3奔马律或颈静脉怒张11 b 重度主动脉缩窄3心电图 a 非窦性心律或术前有房早7 b 术前任何时间室早超过5 min7一般内科PO2 60或PCO2 50mmHg K 3或3HCO3 20Eq L Bun 50或Cr 3 0mg dL SGOT异常 慢性肝病征或非心脏原因卧床手术类型 a 腹腔 胸腔或主动脉手术3 b 急诊手术3总计53 分级评分心脏并发症百分比 0 51 6 127 13 251
7、4 2678 4 不同体力活动时能量需要估计 1METs生活自理 能自己进食 穿衣 如厕 能室内活动 以每小时2 3英里速度行走1 2条街 能在家中如干轻活如清洁 洗碗等4METs能上一楼或走上小山坡 以每小时4英里速度平地行走 能短距离跑步或干重活 拖地板或搬家具等 能参加中等度体育活动 打高尔夫球 保龄球 双打网球及打捧球等 10METs参加较强运动 如游泳 单打网球 打蓝球 踢足球或滑雪等 5 符合以下2条者进行扩展检验项目和功能评估 1 病人因素为严重或中度危险2 病人代谢当量 43 手术因素为高危 6 扩展检验项目和功能评估 1 血生化和电解质2 24小时心电图3 运动ECG4 双嘧
8、达莫 铊显像5 多巴酚丁胺超声心动图负荷试验 各种冠脉疾病诊断性检查的敏感性和特异性 检查方法敏感性 特异性 运动心电图8166运动铊显像定性8487定量8989单光子ECT9482双嘧达莫铊显像8590负荷超声心动图80 9080 90负荷核素血管造影70 8070 80 7 ACC AHA关于决定是否可以手术的八项步骤 第1步 step1 心脏病人急症非心脏手术经必要术前准备可立即实施 但选择性手术应进入第2步评估 第2步 step2 在5年内施行过CABG的病人 应判断其有否复发及心肌缺血症状 如果没有则可施行手术 否则进入第3步评估 第3步 step3 最近冠心病病情评估 冠状动脉造影
9、及负荷试验证明无心肌缺血可施行手术 如有心肌缺血或未经上述检查则进入第4 5步评估 第4步 step4 高危病人已行冠脉造影及内科治疗 应进一步了解病情轻重程度及治疗情况 如未造影或未治疗的病人 应推迟手术 并进一步检查治疗 改善高危病人全身情况 第5步 step5 中危病人进入第6步 低危病人进入第7步 第6步 step6 中危病人有心绞痛和有心肌梗死 心力衰竭病史 糖尿病或肾衰病史 则应根据全身耐受情况评定 4METs的全身情况较差的病人 应进一步检查 如ECG运动试验和同位素显像 阴性者可施行手术 阳性者行冠状动脉造影和进一步内科治疗 4METs全身情况较好的病人 中危和低危病人可施行手
10、术 高危病人应进一步检查 评估和治疗 第7步 step7 全身情况较好或低危病人 年龄4METs 可以施行手术 第8步 step8 符合条件进入第8步 可以施行手术 8 干预的强度预案的层次分为3级即 级 低度干预 级 中度干预 级 高度干预以心肌缺血干预预案为例 级干预预案 术日给予全部心血管用药术中性ST阶段监测 要求正确放置导联的记录电极保持术中血流动力学平稳 包括麻醉诱导和苏醒期Hct 30 并正常氧合术后镇痛适定恢复术前心血管用药 级干预预案 术日给予全部心血管用药术中性ST节段持续监测与分析努力控制血流动力学平稳 避免波动 特别在诱导 气管插管 局部探查时直接动脉测压 CVP监测
11、心血管用药备好立即可用Hct 30 经给氧装置供养保持体温 35 适宜的术后镇痛 PCA或硬膜外镇痛 血流动力学监测重建术前心血管用药 级干预预案 术日给予全部心血管用药术中持续ST节段分析严密控制血流动力学变化 采用直接动脉压 肺动脉导管 可能的话TEE监测 维持心率 85次 分 心血管活性药 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂准备在侧 立即可用确保体温维持 35 确保适宜的氧合 Hct 30 加强给氧 保持必要的心排血量 尽量消除围术期应激反应 包括有效镇痛重建术前心血管用药 9 其他的干预如 心力衰竭处理预案支气管痉挛处理预案误吸处理预案过敏处理预案气道困难处理预案心律紊乱处理预案内分泌危象处理预
12、案高血压处理预案 六 呼吸系统疾病麻醉前风险评估与围术期干预治疗 鼻和咽部需仔细检查 因为下呼吸道疾病往往与上呼吸道异常有关 文献一致认为呼气流速指标对预测术后肺并发症是可靠的 例如受限的呼出气流速率 即呼气峰流速小于每分60升 表示严重的气流受限及气道阻塞 由于COPD或哮喘 并且是一个术后肺部并发症的主要危险 改良医学研究委员会呼吸困难评分 1 肺部疾病的风险评估 评分临床描述1 除非进行剧烈运动无气短现象2 快步行走和登高时气短3 比同龄人行走缓慢或平路步行时因气短需停下喘气4 平地行走100码或行走数分钟后需停下喘气5 穿脱衣服时气短 不能离开房间 Shapiro围术期高危因素评分表
13、呼吸力学评分正常 FVC FEVI FVC 1500 FVC FEVI FVC 100 1501 FVC FEVI FVC1002使用支气管扩张剂后FEV1 FVC 50 3术前FVC 20ml kg3心血管系统正常0已控制的高血压 心梗 2年0运动时气短 心衰 心绞痛1 中枢神经系统正常0错乱 迟钝 不合作1显著肌力衰弱1动脉血气大致正常0PaCO2 50mmHg或PaO2 60mmHg 吸空气 1PH 7 50或 7 301术后活动预计36小时内0卧床至少36小时1最高总评分7 慢性阻塞性肺部疾病 肺血管疾病限制性肺部疾病用力肺活量与FEV1FEV1 FVC它们的比值更敏感的反应气道阻塞情
14、况 肺切除的患者要常规进行肺功能测定 呼气速率降低 峰流数值小于每分钟60升 提示因哮喘或COPD所致的严重气流受阻 这是围术期间肺部并发症较大的高危因素 如果出现这种情况必须进行血气分析 肥胖增加肺部并发症的危险 呼气储备量减少 闭合量增加 睡眠呼吸暂停危险性增加 屏气试验 病人安静平卧时 于三次深呼吸后进行深吸气屏气计算最长的屏气时间 超过30秒者 表示心肺功能正常 20秒以下 表示心肺代偿功能低下 2 围术期干预治疗至少停止吸烟8周 运用扩张支气管药物治疗哮喘 控制气管支气管分泌物和感染能减少围术期间肺部并发症的发生率及严重程度 术中及术后能采用一些方式降低肺部并发症 七 糖尿病风险评估
15、与麻醉前准备要点 1 术前评估应该通过病史来专门确定病人出现高糖血症的原因 型或 型糖尿病 其他内分泌疾病 术前的评估必须问出关于高糖血症的各种细节 包括其他器官系统的受累及程度和病人药物治疗的情况 体位的改变对血压和心率的影响 伴随呼吸的心率的缺失提示自主神经系统功能障碍 应该比较两个上肢的血压 2 麻醉前准备那些易发生糖尿病酮症酸中毒的病人静脉输注葡萄糖和胰岛素是维持血糖水平在理想范围即120 180mg dl的最好方法 通常糖尿病病人应该是当天的第一例手术 麻醉计划应该考虑由糖尿病心脏 血管 肾脏和神经病变带来的风险 八 Pugh肝功能不全评估分级见下表 每项异常积分1分2分3分血清胆红
16、素 mol L 2525 40 40血清白蛋白 g L 3528 35 28凝血酶原时间超过对照值 S 44 6 6脑病分级无1 23 4按该表计分总计 1 4分为轻度肝功能功能不全 5 8分为中度肝功能不全 9 12分为重度肝功能不全 九 肾功能损害程度评估 损害程度正常值轻度中度重度24小时内生肌酐清除率80 10051 8021 50 20 ml min 血尿素氮mmol L1 79 7 147 5 14 2814 64 2525 35 35 724小时内生肌酐清除率和血尿素氮为指标 将肾功能损害分为轻 中 重三类见上表 二 非住院手术病人麻醉前准备与风险评估 一 非住院手术病人的麻醉前评估1 非住院手术种类的选择原则上对全身生理干扰较小的手术和微创手术均适合非住院手术 术后疼痛应不剧烈 且能在家中自行止痛 术后无早期离床活动禁忌 手术时间最好控制在不超过3小时 2 麻醉评估过程 麻醉科医师在判断病人能否接受非住院手术方面起决定作用 正确恰当的评估明显缩短术前准备过程 降低临时暂停手术的发生率 节省时间和费用 建立一套运转良好的术前评估系统相当重要 麻醉科门诊 麻醉科门诊是术前评
