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1、呼吸衰竭病例分析 重医附一院呼吸内科樊丽平 1 病例介绍 1 姓名 吴崇文年龄 72岁床号 1床住院号 797146职业 退休入院时间 2012年9月12日主诉 反复咳嗽 咳痰13年 伴活动后气促 心累5年 复发10 天现病史 13年前患者无明显诱因出现咳嗽 咳痰症状 作胸片检查提示 双肺空洞性肺结核 予以 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 抗结核治疗后 咳嗽症状逐渐消失 但每当受凉后会出现咳嗽 咳痰症状复发加重 经自行服用抗炎药 具体不详 后可缓解 5年前患者在上坡 爬楼等活动时出现气促 心累 症状明显 经休息后可缓解 10 天前患者因受凉后又出现咳嗽 咳白色泡沫痰 未引起重视 1天前咳嗽
2、症状加重 咳大量黄色脓痰 咳痰费力 伴发热 体温最高达38 5 全身乏力 动则气促 心累症状明显 无畏寒 寒战 无胸痛 无咳血或痰中带血等症状 为求进一步诊疗 于今日来院进一步治疗 患者本次疾病加重以来 精神略差 食欲睡眠一般 大小便无异常 体重无明显减轻 2 病例介绍 体格检查T 38 5 P 120次 分R 30次 分BP 140 70mmHg发育正常 消瘦 体重50kg 身高175cm 端坐呼吸 神清 双瞳孔等大等圆 约0 3cm 对光反射灵敏 颈静脉怒张 肝颈静脉回流征 气管右移 双侧胸廓呈桶状 肋间隙增宽 呼吸急促 双肺叩诊呈过清音 左上肺叩诊鼓音 吸气时三凹征明显 双肺可闻及少量细
3、湿啰音 双下肢轻度水肿 辅助检查血常规 WBC29 6 109 L N93 8 HGB173g L PLT393 109 L动脉血气 未吸氧 PH7 39 PaCO238mmHg PaO244mmHg HCO323 0mmol L SPO279 3 提问 一 根据目前资料 对患者进行初步评估 还需要进一步询问哪些情况 还需做哪些检查 二 提出该患者主要的医疗诊断及依据 三 针对该病人主要的治疗要点有哪些 四 提出该患者目前主要的护理诊断及护理措施 4 提问 一 根据目前资料 对患者进行初步评估 还需要进一步询问哪些情况 还需做哪些检查 5 一 护理评估 还需评估的内容有 既往史 患者13年前患
4、 双肺空洞型肺结核 经正规抗结核治疗后痊愈 无 高血压 糖尿病 冠心病 等慢性病病史 无外伤手术史 无食物 药物过敏史 无输血史 预防接种史不详 个人史 出生并生长在重庆 无 疫水 疫区 接触史及异地长期旅居史 吸烟史20 年 每天1包 20支 13年前已戒 有30年饮酒史 每天100 150ml 3年前已戒 患者对疾病的知识有一定的了解 对诱发因素不够重视 家庭关系和睦 子女及老伴对其病情十分关心 婚育史 已婚 育2女 体健 家族史 无特殊 6 还需完善的检查有 胸片检查心电图检查肺功能检查肝肾功能检查痰培养及药敏实验 7 胸片显示 两肺纹理增多 紊乱 两肺透亮度增加 左侧气胸心电图检查 肺
5、型P波 右心室肥厚肺功能检查 FEV1 FVC 51 肝功能检查 白蛋白30g L 肾功能正常痰培养及药敏 肺炎链球菌 对青霉素 头孢菌素 万古霉素 阿莫西林敏感 8 提问 二 提出该患者主要的医疗诊断及依据 9 1 慢性阻塞性肺疾病急性发作期 AECOPD 诊断依据有哪些 10 诊断依据 老年男性 病程长 13年反复咳嗽 咳痰症状 有桶状胸 肋间隙增宽 双肺叩诊过清音 呼吸音低 可闻及少量细湿啰音体征 吸烟史20多年 每天20支 血常规WBC29 6 109 L N93 8 HGB173g L 胸片显示 两肺纹理增多 紊乱 两肺透亮度增加 肺功能检查 FEV1 FVC 51 11 2 型呼吸
6、衰竭根据动脉血气结果 未吸氧 PH7 39 PaCO238mmHg PaO244mmHg HCO323 0mmol L SPO279 12 3 慢性肺源性心脏病诊断依据有哪些 13 诊断依据 老年男性 病程长 有慢性咳嗽 咳痰史13年 活动后气促 心累症状5年病史 有颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阳性 有双下肢水肿的体征 心电图检查 肺型P波 右心室肥厚 14 4 左侧气胸诊断依据有哪些 15 诊断依据 COPD病史 体格检查 气管向右侧移位 左上肺叩诊鼓音 胸片显示 左侧气胸 16 提问 三 针对该病人主要的治疗要点有哪些 17 1 保持呼吸道通畅2 给氧 必要时呼吸机辅助呼吸 3 积极控制感染
7、4 胸腔穿刺抽气 必要时做胸腔闭式引流 5 适当使用利尿剂 注意电解质情况 6 营养支持 18 提问 四 提出该患者目前主要的护理诊断及护理措施 19 1 气体交换受损 与通气不足 肺泡面积减少有关 20 主要护理措施 病人绝对卧床休息 采取半卧位或坐位 避免用力咳嗽 屏气等增加腹压的活动 吸氧 采取较高浓度的吸氧 保证SpO2在90 以上 观察氧疗效果 遵医嘱使用抗生素和支气管舒张药 观察疗效和副作用 病情观察 观察咳嗽咳痰 呼吸困难的程度 用药后有无改善 监测动脉血气分析 病情好转后 指导呼吸肌功能锻炼 21 2 清理呼吸道无效 与痰液量多 粘稠 咳痰无力有关 22 主要护理措施 1 保持
8、病室安静 整洁 舒适 温度18 20 湿度50 60 2 病情观察 密切观察咳嗽咳痰的情况 包括痰液的颜色 量及性状 以及咳痰是否顺畅 3 遵医嘱使用抗生素和祛痰药 观察疗效和副作用 4 保持呼吸道通畅 5 鼓励病人进食高热量高蛋白高维生素饮食 避免进食含糖高的食物 避免产气食物 如豆类 汽水等 23 保持呼吸道通畅的措施 指导病人适量饮水 遵医嘱每天进行超声雾化吸人 可加入化痰药 指导病人深呼吸 有效咳嗽 咳痰 如晨起 就寝前 咳嗽时 病人取坐位 头略前倾 双肩放松 曲膝 前臂垫枕 如有可能应使双足着地 从而有利于胸腔的扩展 增加咳痰的有效性 咳痰后恢复坐位 进行放松性深呼吸 让病人充分休息
9、并注意口腔护理 护士或家属协助给予胸部叩击和体位引流 必要时机械吸痰 24 3 体温过高 与肺部感染有关 25 1 遵医嘱采用适当的方法降温 2 卧床休息 减少活动 保持室内空气新鲜 每日开窗通风2次 每次15 30min 并注意保暖 3 给予高热量 高蛋白 高维生素 易消化的流质或半流质食物 鼓励少量多餐 鼓励病人适量饮水 4 保持清洁与舒适 加强口腔护理 在晨起 餐后 睡前协助病人漱口 保持口腔清洁 加强皮肤护理 防止受凉 保持皮肤的清洁干燥 5 病情观察 观察体温 一般每日测体温4次 并观察其热型及临床过程 伴随症状 治疗效果等 26 4 营养失调 低于机体需要量与疾病消耗有关 27 主
10、要护理措施 1 保持环境清洁舒适 增加食欲 2 给予高热量 高蛋白 高维生素 易消化的流质或半流质食物 鼓励少量多餐 3 遵医嘱静脉使用氨基酸 脂肪乳等静脉营养药物 4 协助病人床上适当翻身 促进消化 28 5 体液过多 与心排血量减少有关 29 1 观察并准确记录患者24h出入液量 2 遵医嘱适当使用利尿剂 观察电解质变化 3 限制钠盐摄入 每天 3g 4 输液时控制输液量和输液速度 并观察病人有无心衰的表现 30 6 有皮肤完整性受损的危险 与卧床 双下肢水肿有关 31 1 保持床单位整洁 平整 干燥 2 协助病人床上翻身 每2h一次 3 骨突部位采用3M透明敷贴保护 4 观察有无受压部位
11、皮肤破损 5 增加营养 32 7 知识缺乏 缺乏疾病相关知识讨论具体措施 33 病例介绍 2 患者男性 72岁 反复咳嗽咳痰伴喘息20年 加重伴意识障碍3天 患者于20年前开始出现咳嗽 咳白色泡沫痰或白 黄色粘痰并渐感喘憋 每年冬季好发 受凉或感冒后加重 每年咳喘 咳痰加重约3个月 半个月前在受凉后上述症状复发并加重 咳大量白粘痰 间有黄痰 双下肢明显水肿 在当地医院予 青霉素 抗感染治疗约10天 疗效不佳 3天前开始出现烦躁 谵语 来我院急诊 34 既往自20岁开始吸烟 已戒烟20年 否认高血压 冠心病及糖尿病史 查体 体温37 4 脉搏120次 min 呼吸频率30次 min 血压130
12、70mmHg 体型肥胖 神志恍惚 查体欠合作 球结膜水肿明显 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 口唇 甲床紫绀明显 颈粗短 颈静脉充盈 桶状胸 肋间隙增宽 双肺呼吸动度一致 语颤对等 叩诊过清音 双肺散在干湿性罗音 心 腹部膨隆 肝脾未扪及 双下肢及身体低垂部位 度可凹性水肿 无杵状指 趾 35 实验室检查 血常规 白细胞7 1 109 L 中性粒细胞0 79 血红蛋白167g L 血小板89 109 L 血气分析 吸氧2L min 时PH7 29 PaCO2106mmHg PaO244mmHg 36 提问 一 根据目前资料 还需做哪些检查 37 还需完善的检查有 胸片检查心电图检查肺功能检查肝
13、肾功能检查痰培养及药敏实验中枢神经系统评价 38 提问 二 提出该患者主要的医疗诊断及依据 39 病例报告 3 王某 28岁 女 因孕28 周 咳嗽 低热 无力 气促2月 呼吸困难加重1周入院 患者呈急性病容 烦躁 紫绀明显 立即予以吸氧5L 分 急查血气分析示PH 7 50PO2 48mmHg PCO2 28mmHg T 37 5 HR 118次 分 R 35次 分 BP 90 60mmHg 急查血常规 WBC 15 10 9 L RBC 4 0 10 12 L胸片提示 双肺遍布不均匀斑点状阴影 且较多浸润影 40 41 提问 一 根据目前资料 还需做哪些检查 42 提问 二 提出该患者主要的医疗诊断 43 谢谢 44
