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1、老年甲状腺疾病 武汉六医院杨明 1 老年人甲状腺疾病 2 正常老年人中甲状腺功能的变化 甲状腺出现中度萎缩呈非特异性组织病理学异常 纤维化 淋巴细胞浸润等T4产生量约下降30 但血清中T4浓度维持不变血清T3和FT3水平下降 3 主要内容 1 老年甲状腺功能减退2 老年甲状腺功能亢进3 老年甲状腺结节 4 概述 甲状腺功能减退症 简称甲减 是由多种原因引起的甲状腺激素 TH 合成 分泌或生物效应不足所致的全身代谢减低综合征 本病临床上并不少见 各年龄均可发病 以中老年妇女多见 不具有甲减特异的临床症状和体征 血清TSH升高 伴或不伴FT4下降 称为亚临床甲状腺功能减退症 简称亚临床甲减 5 甲
2、状腺功能减退症 粘液性水肿面容 6 流行病学 老年人甲减患病率我国尚无大规模普查资料 各国报告的甲减患病率相差甚远 其主要原因可能与各地区的种族 饮食中含碘量不同及检查方法差异有关 国内报告从0 5 14 5 甚至更高 其中亚临床甲减病人约为临床甲减病人的3倍 老年女性患病率为男性的2 4倍 7 甲状腺功能减退 轻度甲减 粘液性水肿甚至昏迷 起病年龄分为三型 亚临床甲减 暂时性甲减 疾病演变过程及临床症状的轻重分为 8 皮肤乾燥 增厚 粗糙多脱屑 非凹陷性水肿 胫前粘液性水肿 9 按其病因分为 10 病理变化 11 12 甲状腺激素的合成和分泌 甲状腺滤泡细胞 滤泡腔 碘 I 进入甲状腺 碘的
3、氧化及有机碘化作用 碘化甲状原氨酸生成 单纯扩散 血I高 甲状腺Na I协同转运体 NIS 反弥散 甲状腺高 TPO 甲状腺过氧化物酶 TH以Tg的形式贮存 离子碘 元素碘 I0 元素碘与氨酸结合成MIT DIT T3 T4 T3与T3受体 T3R 结合 识别特异DNA序列 有核内作用部位 调节基因转录 蛋白水解酶 13 粘液性水肿昏迷 14 粘液性水肿面容 典型黏液性水肿 表情淡漠 面色苍白 眼睑浮肿 唇厚舌大 皮肤干糙发凉 肿胀增厚 粗糙多脱屑 毛发稀少 眉毛稀疏 外1 3脱落 15 16 粘液性水肿昏迷 诱因 严重躯体疾病 中断TH替代治疗 寒冷 感染 手术 使用麻醉和镇静药等 临床表现
4、 嗜睡 低温 35 呼吸徐缓 心动过缓 血压下降 四肢肌肉松弛反射减弱或消失 昏迷 休克 心肾功能不全而危及生命 17 呆小病的表现 表情呆滞 发音低哑 颜面苍白 眶周浮肿 两眼距增宽 鼻梁扁塌 唇厚流涎 舌大外伸四肢粗短 鸭步 18 诊断 19 老年患者诊断 无法解释的乏力 虚弱和易于疲劳 反应迟钝 记忆力和听力下降 尤其是与自己相比 有较明显差别者 不明原因的虚浮和体重增加 对以前常诊断的 特发性水肿 病人必须排除甲减 尤其是亚临床甲减 可能 不耐寒 甲状腺肿大而无甲亢表现 对诊断为单纯性甲状腺肿者要依甲减的诊断程序排除亚临床甲减的可能 血脂异常 尤其是总胆固醇 LDL C增高者 心脏扩大
5、 有心衰样表现而心率不快 尤其是伴心肌收缩力下降和血容量增多时 20 甲减诊断程序 血清FT4和TSH检查 FT4低TSH增高 FT4低TSH正常 原发性甲减 FT4正常TSH正常 甲状腺功能正常 TRH兴奋试验测TSH 正常反应 过分反应 延迟反应 无反应 下丘脑性甲减 垂体性甲减 诊断不肯定 21 TRH兴奋试验 TRH兴奋试验 静脉注射TRH200 500 g后 如血清TSH呈延迟增高反应 提示病变可能在下丘脑水平 如无增高反应 病变可能在垂体 如TSH基础值较高 TRH注射后更高 则提示病变在甲状腺 22 下丘脑 垂体 甲状腺轴功能检查 血清TSH测定 正常人多 10mu L 10 u
6、 ml 在原发性甲减中 TSH 20mu L 20 u ml 继发性甲减则显著降低 可 0 5mu L 0 5 v ml TSH兴奋试验 皮下注射TSH10单位后 如甲状腺摄131碘率明显升高 提示为继发性甲减 如不升高 提示为原发性甲减 23 甲状腺检查 一 基础代谢率降低 常在 30 45 以下 甲状腺摄碘率低于正常 呈扁平曲线 血清T4降低二甲状腺显像 放射性同位素显像 荧光扫描 超声波检查和核磁共振 三甲状腺活检和细针穿刺四甲状腺自身抗体测 甲状腺球蛋白抗体TgAb 甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb TSH受体抗体 24 治疗 慎重补液 控制感染 抢救休克并加强护理 25 注意事项 1
7、年老患者剂量应酌情减少 伴有冠心病或其他心脏病史以及有精神症状者 TH更应从小剂量开始 并应缓慢递增 如导致心绞痛发作 心律不齐或精神症状 应及时减量 2 由于血清T3 T4浓度的正常范围较大 甲减患者的病情轻重不一 生活环境及劳动强度经常变化 对TH需求及敏感性也不一致 故治疗应强调个体化 3 为防止垂体前叶功能减退者发生急性肾上腺功能不全 TH的治疗应在皮质激素替代治疗后开始 4 周围TH不敏感型甲减治疗困难 可试用较大剂量T3 有心脏症状者除非有充血性心力衰竭一般不必使用洋地黄 在应用TH后心脏体征及心电图改变均可逐渐消失 黏液性水肿患者对胰岛素 镇定剂 麻醉剂较敏感 可诱发昏迷 故必须
8、慎用 26 分析误诊或漏诊的原因 1 老年甲减的症状不典型 与正常衰老表现不易区别 2 老年人病情复杂 多病共存 临床表现不典型 以他病为主要表现时 容易掩盖本病存在而漏诊 3 甲减表现与常见老年病 如冠心病 心功能不全 高脂血症和脑动脉硬化 痴呆 等表现相混 易被误诊 因此 提高对本病的警惕性 进行甲状腺功能的检查是及时 正确诊断的关键 27 主要内容 1 老年甲状腺功能减退2 老年甲状腺功能亢进3 老年甲状腺结节 28 甲状腺毒症 thyrotoxicosis 指血液循环中甲状腺激素过多 引起神经 循环 消化等系统的兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征 甲状腺功能亢进症 甲亢 指
9、甲状腺腺体本身合成和分泌甲状腺激素增加所致的甲状腺毒症 如果不具有特异的甲状腺毒症的临床症状和体征 并且FT4和FT3水平正常 仅仅出现TSH降低 称为亚临床甲状腺功能亢进症 简称亚临床甲亢 定义 29 30 老年人中甲状腺疾病的发病率 甲减 亚临床甲减和甲状腺结节的发病率明显增高甲亢的发病率与年轻人群中的发病率相似 约为0 2 2 亚临床甲亢的发病率尚不明确 31 病因 青年甲亢Graves病居多 90 左右 老年甲亢多为毒性结节性甲状腺肿其次为Graves病碘诱发的甲亢在老年组中较为突出胺碘酮造影剂急性 亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 32 为什么要重视老年甲亢 大多数老年甲亢的症状
10、和体征极轻微或不典型 甚至呈现反常表现老年甲亢的误诊 漏诊率高老年甲亢治疗效果较好 33 临床表现 发病较隐袭 甲状腺多不肿大或轻度肿大 肿大者约占1 3 1 2 但甲状腺结节的发生率较高 常突出某一系统的症状 尤其是心血管和消化道症状 其心血管症状心动过速不明显或仅轻度增加 约40 的患者心率在100次 分钟以下 11 的心率在80次 分钟以下 而心律失常 心房纤颤 室性早搏 和心力衰竭者更为常见 约占50 以上 甲亢控制后2 3的心房纤颤不能恢复正常 其消化系统症状非食欲亢进而是食欲减退 约占50 60 腹泻便频者占成人甲亢的80 而老年甲亢仅30 有此症状 由于食欲减退 且见腹泻便频 患
11、者常见恶液质状 易误诊为癌症 突眼和高代谢症候群较少 全身症状较重 消瘦 衰竭 神志不清甚至昏迷 因此 又称为 淡漠性甲亢 34 代谢率增加 高代谢表现 青年甲亢极为明显 怕热多汗 皮肤温暖潮湿 低热老年甲亢表现不明显 35 精神 神经系统 几乎所有青年甲亢表现为性情急躁 精神紧张 失眠 多言好动等老年甲亢仅有半数病人出现老年甲亢约有l 5病例表现为与典型甲亢相反的淡漠状态 表情淡漠 抑郁 迟钝 嗜睡 昏睡 36 精神 神经系统 老年甲亢患者可表现为多疑 焦虑 幻觉 妄想等类似精神病样表现震颤常见 虽是青年甲亢的典型症状之一 但老年病人的震颤可由多种原因引起 不具有诊断特异性腱反射亢进极少见
12、37 心血管系统 老年甲亢心律失常常见心房颤动最常见 约占40 老年人不明原因的心房颤动 约10 是由于甲亢所致还可出现早搏 房室传导阻滞 38 青年甲亢经治疗后 房颤一般可自行转复窦性心律老年甲亢甲功虽已正常却有半数不能恢复窦律增加了心衰 血栓栓塞和死亡的风险 心血管系统 39 消化系统 消瘦 体重下降是所有甲亢的共同表现青年甲亢约有3 4出现食欲亢进 而老年甲亢仅有l 10老年甲亢约有l 3出现食欲减退 厌食当伴有心力衰竭时更易发生厌食部分病人出现恶心和呕吐易被误诊为胃炎或消化系统肿瘤 40 消化系统 青年甲亢腹泻 大便次数增多较常见老年人由于胃肠功能减退 老年甲亢很少有腹泻 却有1 5以
13、上的病例出现便秘 41 肌肉骨骼系统 肌无力与肌肉消瘦是老年甲亢的主要症状老年甲亢 尤其是绝经期妇女 骨骼脱钙可甚为明显可出现骨质疏松和骨折有时可引起血钙升高 42 老年人甲亢的临床表现常以一个系统的症状为主 称为 单一系统性 亦即某些症状均与一个系统有关青年甲亢则不同 43 诊断 老年人出现以下临床表现考虑甲亢可能 1 不明原因的持续性或阵发性心房颤动和 或 心室率快 2 对洋地黄类和利尿剂效果不显著的心力衰竭 3 有胸闷 心绞痛等冠心病症状而血脂正常或偏低者 4 不明原因的进行性消瘦 腹泻 焦虑 抑郁和失眠 44 因老年人甲亢症状 体征多不典型 因此其诊断主要依靠实验室检查指标 TSH F
14、T3 FT4 甲亢TSH FT3 FT4 亚临床甲亢病因诊断明确甲亢的原因 45 血清甲状腺功能 TSH FT3 FT4 测定甲状腺自身抗体测定甲状腺球蛋白抗体 TGA 抗甲状腺过氧化物酶抗体 TPO Ab 甲状腺刺激性抗体 TSAb 促甲状腺激素受体抗体 TRAb 实验室检查 46 甲状腺摄碘率正常值3h 5 25 24h 20 45 24h出现高峰甲亢3h 25 24h 45 3h 24h 0 8 高峰前移甲状腺影像学检查B超 ECT等 实验室检查 47 亚临床甲亢的治疗 目前 对于亚临床甲亢是否需要治疗尚有争议 治疗时机 1 年龄 65岁的患者 未行雌激素或二碳磷酸盐化合物治疗的绝经女性
15、患者 当血清TSH持续 0 1mIU L时 强烈建议治疗亚临床型甲状腺功能亢进症 2 年龄 65岁的患者 当血清TSH持续在正常低值或 0 1mIU L时 也需考虑进行治疗 3 年龄 65岁的亚临床甲亢患者 当血清TSH持续 0 1mIU L和甲状腺功能亢进症状需进行治疗 48 一般治疗休息 保证足够热量和营养 低碘饮食抗甲状腺药物治疗放射性碘治疗手术治疗对症治疗 甲亢治疗 49 常用药物硫脲类丙基硫氧嘧啶 PTU 咪唑类他巴唑 MM 甲巯咪唑 作用机制抑制甲状腺过氧化物酶 阻断TH合成有一定的免疫抑制作用PTU可抑制T4转换成T3 抗甲状腺药物治疗 50 抗甲状腺药物治疗 适应证病情轻 甲状
16、腺轻中度肿大严重器质性疾病不能耐受手术或131I治疗术前准备或术后复发而不宜用131I治疗作为放射性碘治疗前后的辅助治疗 老年甲亢一般症状轻 甲状腺肿大程度也轻 抗甲状腺药物治疗效果一般较好 51 抗甲状腺药物治疗 剂量与疗程初治期硫脲类150 300mg d 分次口服咪唑类15 40mg d减量期至症状缓解 血TH恢复正常时逐步减量至最小维持量维持期维持病情稳定的最小药物剂量 维持1 5 2年以上 52 抗甲状腺药物治疗 副作用 粒细胞减少严重时可致粒细胞缺乏症多发生于用药后2 3个月内危险期内需每周复查WBC高热 咽痛时要警惕粒细胞缺乏停药指征 WBC 3000 粒细胞 1500 mm3 53 抗甲状腺药物治疗 副作用药疹多为轻型 极少出现严重的剥脱性皮炎肝脏损害转氨酶 黄疸 严重者可发生中毒性肝病 54 放射性碘治疗 适应症单结节性毒性甲状腺肿不能用药物或手术治疗或复发者禁忌症肝肾功能差 活动性结核等并发症甲状腺功能减退放射性甲状腺炎 55 适应症多结节性毒性甲状腺肿甲状腺重度肿大怀疑癌变禁忌症合并较重心 肝 肾疾患术前准备用抗甲状腺药物 碘剂等治疗并发症甲减 甲旁减 声带麻痹
