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1、血液透析患者高血压管理 1 血液透析患者高血压发生率达80 90 透析过程中10 20 的病人血压升高透析前血压正常 透析中逐渐升高透析前血压高 透析中血压进一步升高 2 透析病人高血压定义 透析前血压 140 90mmHg透析中高血压定义 透析中血压增高 10 5mmHg 3 高血压的症状复杂多样 部分患者无症状 仅血压波动 血压 部分病人出现神经症样群症状 如头晕 头痛 乏力 健忘 耳鸣 失眠等 部分患者出现并发症才被发现 4 心血管疾病 卒中 高血压损伤多器官 GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增高 心力衰竭 冠心病 心肌梗死 动脉硬化内皮功能受损 高血压性视网膜病变 GFR 肾小球滤
2、过率Ccr 内生肌酐清除率 5 高血压的危害 加速肾功能的恶化 导致CKD进展导致LVH和动脉粥样硬化 CVD发生率和死亡率增加 心力衰竭脑出血缺血性心脏病 急性心肌梗塞 6 心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的40 50 并且终末期肾脏病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍 持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病死亡密切相关高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要危险因素 7 MHD患者高血压原因 原因很多 与体内水分过多及毒素蓄积关系密切 水钠潴留 容量负荷增加 肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活 交感神经系统兴奋 血管活性物质增加 舒血管物质减少 细胞内游离钙增加 重组人促红细胞生成素对血压
3、的影响 8 透析中高血压发生机制 肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活透析液高钙高钠透析低钾降压药物被清除交感神经兴奋 9 危险因素 生活方式对透析病人高血压的影响吸烟紧张 焦虑 失眠高钠饮食运动少肥胖 10 多数为容量依赖性高血压 少数为肾素依赖性高血压老年病人多数为单纯收缩压升高 昼夜节律消失 夜间和清晨血压升高明显 透析病人高血压的特点 11 多在透析中后期发生血压逐渐升高在透析中常常不能自行缓解 且对降压药反应较差透析结束后血压逐渐下降到透析前水平 透析病人高血压的特点 12 透析患者血压控制的目标值K DOQI指南 透析前 140 90mmHg透析后 130 80mmHg我国 高龄患者
4、160 90mmHg 13 治疗 生活方式的调整血液净化治疗的调整降压药物治疗其他治疗 14 MHD高血压的治疗 改善生活行为 戒焦躁 戒烟酒 控制水 体重增加 1kg d 限制钠盐2 3g d 控制磷 保持合理的营养 适量运动 控制钾 15 血液净化治疗的调整透析超滤 逐步达到干体重调整透析液钠 钾 钙浓度血液滤过 血液透析滤过对体重增长过多或对超滤不耐受者 延长透析时间 增加透析频率 16 降压药物治疗CKD患者降压药物的选择原则降低血压延缓CKD进展降低CVD风险 首选既能降压 又能降低CVD危险的降压药物 17 K DOQI推荐意见 推荐优先使用可抑制肾素 血管紧张素的药物 如ACEI
5、和ARB 因为它们可逆转左室肥厚 减少交感神经兴奋 降低脉波传导速率 提高内皮功能 减轻氧化应激有独立于降压之外的减少蛋白尿 延缓肾脏病进展的作用 18 大多数CKD患者需要2种或2种以上的降压药物才能使血压达到目标值优先选择的药物达到最大量或出现副作用而血压仍未达标时 联合其他降压药物加强降压效果相互减轻副作用费用低廉依从性好 19 钙通道阻滞剂 CCB 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 受体阻滞剂 BB 受体阻滞剂利尿剂 六大类降压药物 20 降压药物治疗 CCB作用机制 阻断血管平滑肌细胞上的钙通道副作用 心动过速 头痛 踝部水肿 面部发红 牙龈增生 一
6、过性肝功能异常优点 可治疗心绞痛常用药物 硝苯地平 氨氯地平 非洛地平 21 降压药物治疗 ACEI作用机制 抑制组织和循环中血管紧张素的转换 抑制激肽酶 从而抑制缓激肽的降解 后者促进NO和前列腺素的合成副作用 咳嗽 高血钾 白细胞减少 肝损害优点 治疗心力衰竭 逆转LVH 减少CVD事件常用药物 卡托普利 依那普利 贝那普利 赖诺普利血液透析容易清除 22 降压药物治疗 ARB作用机制 阻断血管紧张素 与 型受体的结合副作用 同ACEI 但发生率低优点 同ACEI常用药物 氯沙坦 缬沙坦 替米沙坦 厄贝沙坦 23 降压药物治疗 受体阻滞剂作用机制 降低肾素释放 调整中枢肾上腺素能活性 抑制
7、去甲肾上腺素释放副作用 心动过缓 支气管痉挛 加重心衰 增加胰岛素抵抗 加重血脂异常优点 治疗心力衰竭 治疗心绞痛 治疗心动过速和房颤 减少CVD事件常用药物 美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛血液透析容易清除 24 降压药物治疗 受体阻滞剂作用机制 拮抗儿茶酚胺对 1受体的作用 抑制血管收缩副作用 体位性低血压 头痛 恶心优点 可治疗良性前列腺增生常用药物 特拉唑嗪 哌唑嗪 多沙唑嗪 乌拉地尔 25 降压药物治疗 利尿剂作用机制 减少容量负荷 减少钠负荷副作用 导致血容量不足 尿酸升高 低钾 低钠 血糖异常优点 治疗心力衰竭 治疗高钾血症常用药物 血液透析患者选攀利尿剂 如呋塞米 速尿 对无尿的患者无用 26 其他治疗肾动脉狭窄 介入治疗双肾切除调整促红细胞生成素剂量继发性甲状旁腺功能亢进的治疗 27 透析中高血压的处理卡托普利25mg含服硝苯地平10mg含服酚妥拉明5mg静脉推注或肌肉注射 28 透析中高血压的处理硝酸甘油 静脉泵入开始剂量为5 g min 每5分钟增加5 g min 如在20 g min时无效可以10 g min递增 乌拉地尔 首先12 5mg静脉缓慢推注 然后泵入3 5mg 小时 硝普钠 静脉滴注或静脉泵入 开始0 5 g kg min 根据治疗反应以0 5 g kg min递增 常用剂量3 g kg min 极量为10 g kg min 29 谢谢 30
