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1、急性动脉栓塞 1 一 急性动脉栓塞的概念 动脉栓塞系指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落 或自外界进入动脉 被血流推向远侧 阻塞动脉血流而导致肢体或内脏器官缺血以至坏死的一种病理过程 周围动脉栓塞时 患肢出现疼痛 苍白 远处动脉搏动消失 厥冷 麻木和运动障碍 2 二 急性动脉栓塞的病因 动脉栓塞的栓子可由血栓 动脉硬化斑块或碎片 细菌性纤维素凝集物 空气 肿瘤组织 脂肪 子弹 折断的导丝 导管尖 以至羊水等组成 但以血栓最为常见 特别是左心 继发栓塞引起的动脉栓塞是急性动脉栓塞缺血的首要原因 3 血栓的来源有下列几方面 一 心源性为血栓最常见的来源 以风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 心房颤动和心肌梗死占多数
2、 二 血管源性动脉瘤 动脉硬化 动脉壁炎症或创伤时 三 医源性 四 原因不明 4 三 急性动脉栓塞的病理解剖和病理生理 一 栓塞动脉的变化动脉分叉部管腔突然狭窄 加上解剖上由鞍状构成 在周围动脉栓塞中 下肢的发生率明显高于上肢 下肢动脉栓塞发病顺序的部位是 股总 髂总 腹主 膕动脉 在上肢动脉的发病顺序是肱 腋 锁骨下动脉 病变多发生在下肢 5 外周动脉急性栓塞发生频度 6 二 受累肢体的变化疼痛和感觉异常 麻木 最早 肌肉水肿 僵硬 感觉消失 组织坏死 严重缺血后6 12小时 三 心血管系统和全身的影响造成血压下降甚至休克和心跳骤停 此外 肢体坏疽 继发感染 毒素吸收和剧烈的疼痛 均对全身造
3、成不良影响 7 动脉栓塞病理生理 8 四 急性动脉栓塞的临床表现 动脉栓塞的肢体常具有特征性的所谓 5p 征 疼痛 pain 无脉 pulselessness 苍白 pallor 感觉异常 parasthesia 和运动障碍 paralysls 一 疼痛是肢体动脉栓塞的最常见表现 发生突然而剧烈 并不断加重 疼痛部位开始在栓塞处 以后渐向远处伸延 9 二 动脉搏动消失或减弱发生在栓塞部位的远端动脉 栓塞部位的动脉有压痛 三 皮肤苍白是急性动脉栓塞的早期症状 肢体皮肤呈蜡样苍白 也可出现散在青紫斑块 皮下出现细蓝色线条 皮肤厥冷 肢体远端尤为明显 皮温可降低3 5 10 典型图片 11 四 感觉
4、异常发生在急性动脉栓塞的早期 感觉异常和减退区域常呈袜套样或手套样分布 五 运动障碍时肢体严重缺血的晚期表现 早期触诊肌肉 压痛 僵硬 压痛不明显 肌肉坏死 12 五 诊断 凡有器质性心脏病 动脉粥样硬化 尤其是有心房纤颤或有动脉栓塞史的病人 如突然出现肢体疼痛伴急性动脉缺血表现和相应动脉搏动消失 也即具有 5p 征者 急性动脉栓塞的诊断基本成立 13 体格检查确定动脉栓塞的部位 14 六辅助检查 1 超声波检查多普勒超声检查可以判断动脉栓塞的确切部位 2 动脉造影是测定血栓位置的最准确方法 但具有创伤性 15 七 治疗护理 治疗周围动脉栓塞的早晚与肢体的存活有密切关系 手术禁忌证包括 趾或指
5、动脉以及颅内动脉的微栓塞 病情重危失却手术意义者 肢体已坏疽 即使取栓也不能使其复生者 无手术条件者 16 一 非手术疗法1 一般护理绝对卧床或减少活动 患肢安置在心脏平面以下的位置 一般下垂15 左右 下肢动脉栓塞病人将床头抬高15 上肢栓塞和腹主动脉栓塞病人则应采取半卧位 室温保持在27 左右 密切观察患肢血运及生命体征 作好记录 加强保暖 忌冷敷 热敷 注意监测心率及心律 17 2 抗凝治疗治疗动脉栓塞后应用肝素和双香豆素类衍化等抗凝剂 最常使用的药物是肝素 在急性期应用全身肝素化3 5天 首次剂量50 100u kg 随后改用双香豆素类衍生物维持3 6个月 18 3 溶栓治疗 适应症
6、所有急性动脉栓塞或血管移植术后阻塞 在血栓栓塞3日内效果最佳 禁忌症 胃肠或脑损伤 妊娠初3个月或产后3 5天内 严重肝肾功能不良等 溶栓剂 链激酶或尿激酶等 给药途径最好直接穿刺或插导管于栓塞近端的动脉腔内注入溶栓剂 也可经静脉滴注给药 抗凝与溶栓不可同时给予 两者的疗效常不能预断 疗效显然较正规取栓术为差 19 4 抗血小板疗法抗常用药物包括低分子右旋糖酐 阿司匹林 潘生丁等 5 解除血管痉挛的治疗血管扩张药 如罂粟碱 利血平 5 其他高压氧舱 20 二 手术治疗栓子和血栓摘除术1 适应证 1 栓塞部位 如栓塞在尺或桡动脉 胫前或胫后或腓动脉 主要供应动脉之一无明显症状可考虑不作手术取栓
7、位于大 中动脉的栓塞 应手术取栓 2 栓塞的时间 发病4 6h最佳 6 8h最好 3 能否降低截肢平面 栓塞在腹主 髂或股动脉时 在近侧动脉取栓的同时或之后即截肢 不仅可促进残端的愈合 尚可降低截肢平面 21 2 禁忌证 受累肢体肌肉已坏疽 栓子摘除也不能挽救肢体 病人因全身疾病处于濒死状态 不能忍受手术 肢体或脏器内的微小动脉栓塞 22 3麻醉多数采用局麻 但估计手术困难或有可能行血管旁路移植时 可考虑用连续硬脊膜外阻滞麻醉或全麻 4 栓子摘除术 1 股动脉栓子摘除术 2 主动脉分叉处栓子摘除术 3 腘动脉栓子摘除术 4 上肢动脉栓子摘除术 左图为栓子摘除术切口的选择 23 术中用动脉取栓导
8、管 24 手术切口及过程 25 术中取出的血栓 26 5 术前护理 1 完善 术前检查 检查血 尿常规 肾功全项 凝血四项 心电图 心脏超声检查及病变血管的超声检查 以明确栓塞的部位和程度 2 术前备皮 整个下肢 下腹及会阴部 上肢动脉栓塞时备患侧上肢 3 术前应用抗生素预防感染 应用肝素 低分子右旋糖酐预防血栓繁衍 4 明确诊断后可使用吗啡类镇静剂以解除疼痛 5 密切观察生命体征 警惕肠系膜动脉的栓塞 27 6 术后护理 一般护理 1 监测主要为生命体征和尿量的观察 2 维持电解质的平衡及时纠正水电解质 3 严密观察患者血供情况 颜色 温度 动脉搏动 感觉异常 4 注意保护患者 防止外伤 忌
9、冷敷 热敷 5 抗凝治疗与术后12 24小时开始 防血栓再发生 6 做好皮肤护理 协助变动体外 定时予病人挤压腓肠肌及足背伸屈运动 每小时1次 每次不少于15分钟 7 排气后可进清淡 富含丰富维生素及纤维的饮食 保持大便通畅 8 术后口服华法林和拜阿司匹林 28 术后并发症的预防及护理 A 血管再通综合征的护理 临床常出现重度酸中毒 高钾血症 低血压休克及肾功能衰竭 密切观察病人 1 全身状况 精神状态 呼吸情况 2 注意尿量 每小时观察记录尿量及酸碱度 尿量应 30ml h 3 注意监测电解质 血气及BUN Cr和尿常规情况 4 注意酸中毒发生 病人躁动 呼吸深大 尿量减少 时 应及时报告医
10、生给予相应处理 29 B 术后出血的监护 1 切口局部有无肿胀 敷料渗血 同时注意监测血压 脉搏 2 少量渗血可采取局部轻度压迫及减少抗凝药物剂量加以控制 3 大量出血者 则应在肢体近端上止血带 4 给予输血 输液 抗休克治疗 同时做好手术探查的准备工作 30 C 术后再栓塞的监护 肤色和温度最先恢复 疼痛明显减轻 动脉搏动较弱 1 2日后才能恢复正常 D 骨筋膜室综合征的护理 急性动脉栓塞中一种严重并发症 表现为小腿前方骤然剧痛 局部水肿 皮肤呈紧红色 局部压痛明显 足和足趾不能屈曲 出现胫前神经麻痹 第一趾间感觉障碍 对于此类病人应早期发现 进行深筋膜切开减压术 以避免截肢 31 术后再灌注损伤图片 32 7 健康教育 1 力劝病人戒烟 戒酒 2 协助病人进行挤压腓肠肌及足背伸屈运动 对能行走的病人 可靠拐仗行走 每日1 2次 每次不少于15分钟 以后可逐渐离拐行走 并增加锻炼次数 3 避免长时间同一体位 避免久坐 4 终身服用抗凝药物 按时服药 定期复查出凝血时间 调整用药量 33 谢谢 34
